Focus - Tribune

Mercredi 08 Juillet 2009

Quelle Loi !

Enfin ! Le marathon parlementaire est terminé pour notre ministre de la santé, confirmée dans ses fonctions, et les vacances bienvenues : la loi HPST (Hôpital, patients, santé et territoires) est donc votée par les deux assemblées, au forceps évidemment. Comme d’habitude, tout le monde retrouve le sourire et exprime la satisfaction du devoir accompli, après avoir grimacé devant la soupe voire soupé avec des grimaces. Le Quotidien du médecin évoque pour Roselyne Bachelot le « service après vote », qui devrait durer un an, jusqu’aux élections régionales. Le vent du boulet siffle encore aux oreilles des leaders des syndicats médicaux. Qu’on aime ou pas la production finale, le spectacle fut au rendez-vous, et on ne sait plus très bien qui a voté quoi, et pourquoi.

C’est qu’il y en a pour tout le monde dans cette loi, nouvelle charte moderne et ambitieuse censée régler pour les années qui viennent, de crise et de post-crise, toute l’organisation de notre système de soins et de santé.

La nouvelle loi n’est cependant pas encore promulguée, la saisine du conseil constitutionnel étant largement annoncée pour les premiers jours de juillet ; bref, la routine pour une démocratie moderne. Il est donc hasardeux de se prononcer de manière définitive, car il est certain que les sages de la rue Montpensier feront parler la poudre cet été.

Ce qui est en cause : la procédure d’urgence utilisée, les amendements issus du rapport Marescaux, bref, la « dé-saisine » de l’Assemblée nationale, mais aussi les dispositions sur les refus de soins, les nouvelles restrictions introduites par la loi… Du grand classique en quelque sorte, nourri par la politique politicienne et les réelles critiques des usagers. Celles-ci, largement relayées par Christian Saout, au nom du collectif d’usagers (le Collectif inter associatif sur la santé ou CISS) –, ne relèvent certes pas de la compétence du Conseil constitutionnel, mais sont pour autant particulièrement fondées.

Ce serait presque oublier les apports majeurs de la loi ! Et ses innovations par rapport à sa cousine née en 2004… Quels sont les points clefs de ce nouveau dispositif ?

D’abord, l’hôpital va être gouverné par un directoire et un conseil de surveillance, qui viennent remplacer le conseil exécutif et le conseil d’administration. Quand on connaît la réalité du pouvoir au sein des instances, on mesure le caractère révolutionnaire de ces dispositions ! Quand on sait que l’essentiel des marges de manœuvre des établissements résulte directement de l’allocation budgétaire et de la ventilation des ressources opérée par l’administration, on mesure le caractère dérisoire des manifestations corporatistes du printemps (relayées par un nouveau manifeste, publié dans le journal Le Monde le 3 juillet et signé par une vingtaine de  médecins hospitaliers). Les tentatives de mise en ordre des responsabilités respectives entre médecins et administration ayant échoué, chacun peut se satisfaire du statu quo, avec cependant un léger avantage au directeur. Oui, il faut un « chef », ou un pilote dans la structure. C’est là qu’on mesure la difficulté de débattre sereinement des avantages et des inconvénients d’associer ou de comparer l’hôpital à l’entreprise. Quel hôpital d’abord ? Public ou privé ? Quelle entreprise ensuite ? Publique ou privée ? Mais les médecins pétitionnaires étant de bonne foi – la majorité assurément –, il y a donc un réel problème de pédagogie à leur égard !

Ensuite l’accès aux soins et la médecine de ville. Qu’on ne s’y méprenne pas, notre pays n’est pas sur le point de découvrir les soins primaires. Il s’agit là de répartir des ressources nombreuses, une richesse manifeste, afin de proposer plus d’égalité dans l’accès aux soins, rien d’autre. Donc de contraindre des professions libérales peu habituées à une forme de discipline collective et à l’intérêt général (démographie, conditions d’installation, de formation et d’évaluation, de rémunération…). Force est de constater qu’il y eut des résistances, des courts circuits, usant notre ministre, et que l’affaire est loin d’être bouclée. Ce titre est devenu illisible sous l’effet des amendements d’origine diverse, Gouvernement, Parlement….et Palais présidentiel !

Il faut aussi mentionner les dispositifs relatifs à la santé publique, peu contestés, sauf par les lobbies classiques. Ces dispositifs sont toujours utiles, ils complètent donc la loi de santé publique de 2004 dans des domaines divers (« open bar », vente d’alcool sur les aires de repos d’autoroutes, lutte contre l’obésité…). Chacun y trouvera son compte, mais on voit mal le lien avec l’essentiel de la réforme.

Justement, le dernier point concerne l’organisation régionale des dispositifs, avec la création des Agences régionales de santé (ARS) : sur ce point, malgré de nombreux amendements, l’essentiel est préservé selon la ministre. Et elle a bien raison.

Sauf sur un point cependant, et qui n’est pas le moindre : le corps préfectoral n’a pas encore dit son dernier mot !