Focus - Tribune

Jeudi 15 Octobre 2009

Loi de financement de la sécurité sociale : plaidoyer pour une vraie politique de santé publique

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 a été présenté au conseil des ministres du 14 octobre 2009. Élément de satisfaction pour le Gouvernement : "L'objectif de progression des dépenses (ONDAM) est quasiment respecté en 2009, pour la première fois depuis sa création en 1997. L'effort est poursuivi et amplifié en 2010 avec une augmentation de l'objectif limité à 3%. Respecter cet objectif nécessite de réaliser 2,2 milliards d'euros d'économies par rapport à la progression naturelle des dépenses." Il est précisé d'une part que les mesures d'économie "ne portent pas atteinte aux principes fondamentaux de notre système d'assurance maladie", d'autre part que les assurés sociaux sont sollicités pour une part minoritaire (300 millions d'euros sur 2,2 milliards d'euros d'économie).

Pour le reste, les chiffres virent au rouge vif : "Le déficit du régime général devrait atteindre 23,5 milliards d'euros en 2009 et 30,6 milliards d'euros en 2010, en prenant en compte l’impact des mesures de ce projet de loi." Les explications, conjoncturelles, sont immédiates : "Pour la première fois depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale, la masse salariale recule deux années de suite." Des mesures, elles-aussi conjoncturelles, sont donc adoptées : "Le projet de loi de financement continue à élargir le financement de la protection sociale pour qu'il pèse moins sur le travail, en remettant en cause un certain nombre de niches sociales."

On regrettera que la conjoncture paraisse justifier de rester les yeux rivés sur une approche conjoncturelle, et non structurelle, de la politique de santé et de son financement. Les vrais problèmes de santé, les vrais ressorts de la santé à venir, d'une santé durable, appellent une redéfinition en profondeur de la politique de santé publique. Trois éclairages viendront soutenir cette assertion.

Quid du vieillissement de la population ? Une étude de juillet 2002 de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (la DREES du ministère des Affaires sociales, du travail et de la solidarité) montre que : "Les dépenses individuelles de soins sont globalement croissantes avec l’âge, et cette croissance s’accélère à partir de 60 ans pour les dépenses hospitalières et à partir de 50 ans pour les dépenses ambulatoires, notamment les dépenses de médicaments." S'exprimant devant l'Association des journalistes de l'information sociale (AJIS), Gérard Larcher, président du Sénat, a déclaré le 15 octobre 2009 : "D’ici quelques années, une quinzaine de départements vont se retrouver en situation de rupture de charge financière en terme de financement de la dépendance." À trop rester à courte vue, c'est le dépôt de bilan de la santé qui menace.

Quid du nouveau panorama de santé ? La mortalité française est aujourd'hui très largement et très fortement dominée par les maladies dites chroniques (faut-il rappeler que les maladies infectieuses représentent moins de 2% de la mortalité totale), soit des maladies qui s'installent dans la durée et au premier rang desquelles on trouve les cancers, les maladies cardiovasculaires, les maladies neuro-dégénératives (dont la maladie d'Alzheimer) et le diabète de type 2 ou diabète de la personne âgée. Or ces maladies font surgir une nouvelle approche de la santé. Nouvelle parce qu'elle inverse la perspective thérapeutique : il ne s'agit plus de soigner a posteriori et de guérir, mais d'intervenir a priori et de prévenir. Nouvelle parce qu'elle déplace la responsabilité : ce n'est plus l'expertise du médecin qui est essentiellement en jeu, mais le mode de vie, le comportement de la personne (la très grande majorité des maladies chroniques, y compris une part importante des cancers, sont des maladies "comportementales"). Si la prévention est présentée comme une priorité dans la récente "loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires" dite loi HPST, la traduction concrète de cette priorité y fait cruellement défaut. Or le rapport annuel 2003 de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) – Santé, pour une politique de prévention durable – dénonce les multiples retards et carences de notre politique de santé publique en matière de prévention. Qui plus est, les enjeux de la prévention sont non seulement sanitaires, ils sont également financiers : prévenir, c'est éviter les maladies et leurs complications, c'est éviter de faire appel aux soins.

Quid de la nature même du système de santé ? Le système de santé français, et plus particulièrement sa composante hospitalière, a été, historiquement, bâti pour le traitement des maladies aiguës et non pour le traitement des maladies chroniques. On rappellera que sur un total d'un millier praticiens universitaires – praticiens hospitaliers (PU-PH) titulaires employés par l'Assistance publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP), seuls neuf d'entre eux sont gériatres. Si les structures sont inadaptées, les experts voulus sont, apparemment, aux abonnés absents. Le Pr Didier Sicard, président d'honneur et ancien président du Comité consultatif national d'éthique, qui a présidé un groupe thématique "personnes âgées" dans le cadre de la réflexion stratégique de l'AP-HP, a manifesté une réelle inquiétude quant aux anticipations réalisées quant dans le traitement de l'âge.

Tout se conjugue donc pour démontrer que la demande de soins ne peut que croître à vive allure dans les années et décennies qui viennent, que la politique de santé mise en œuvre comme  le système de santé qui la soutient vont se révéler de plus en plus inadaptés ou, plus employer le vocabulaire en vogue, de plus en plus inefficient. Et pourtant l'Autorité publique, quelle que soit sa couleur politique en l'occurrence, se contente d'analyses et de solutions conjoncturelles. On aimerait que cette Autorité publique se penche sur ses origines étymologiques, qu'elle redevienne l'auteur d'une politique de santé publique moderne, dans tous les sens du terme. Ce sont seulement les finances de demain, et donc celles de nos enfants, ce sont également la santé et la manière de vivre de demain, et donc les nôtres (et celles de nos enfants) qui sont en cause.