Focus - Tribune

Mercredi 31 Decembre 2008

Le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie se préoccupe des inégalités d’accès aux soins

S’il est un organisme complexe mais représentatif de la diversité professionnelle et culturelle du monde de la santé, c’est  bien du côté du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) qu’il convient de chercher. Le décret du 10 novembre 2006 qui en fixe la composition est un modèle du genre administratif français, car il n’oublie ni la spécificité ni le dosage des professions et, partant, des groupes de pressions traditionnels : établissements publics et privés, professionnels, usagers, industriels, personnes qualifiées, assurance maladie obligatoire, complémentaires, services de l’Etat. Rappelons que la finalité du conseil est de proposer des pistes d’action (et non de réflexion) aux pouvoirs publics, leur laissant le soin de les traduire en termes législatifs et réglementaires. D’autres cercles spécialisés interviennent sur le pilotage macroéconomique : Cour des comptes et assemblées parlementaires, qui produisent des contributions appréciées, comme le rapport Vasselle sur la réforme des retraites ou le rapport d’orientation sur la situation et  les perspectives des finances publiques, coordonné par la Cour des comptes.

Il en résulte forcément soit des rapports au scalpel, exprimant la diversité d’opinions professionnelles innées ou forgées, issues de véritables débats, soit des consensus textuels mous. Pour en juger objectivement il convient donc de s’attarder sur les productions du HCAAM, son dernier rapport annuel de juillet 2008 en particulier, et de s’interroger également sur sa contribution aux perspectives de réforme portées par Roselyne Bachelot et son projet de loi « Hôpital Patients Santé Territoire ».

Sur le premier point, le rapport 2008 comporte trois chapitres, dont deux très approfondis sur les mécanismes de prise en charge,  le partage qui en résulte entre l’assurance maladie et les complémentaires, et les conséquences pour les usagers que nous sommes. On voit bien que nous touchons là au cœur de la réforme de l’assurance maladie, n’ignorant pas que l’avenir de notre système – son maintien et son amélioration- passe par une nouvelle répartition des charges et donc des prises en charge entre dispositifs collectifs et assurances de type privé. Cette nouvelle répartition entraînant évidemment un accroissement de la contribution des ménages !

La complexité des situations décrites et analysées par le HCAAM, non spécifique à la France d’ailleurs, réside dans le statut hybride des institutions de protection, empruntant à la fois au public et au privé, et dans les modes de financement, faisant appel à l’individu ou à des mécanismes collectifs de garantie. De ce point de vue, les travaux du HCAAM sont impressionnants, car ils démontrent utilement les conséquences pratiques de l’emballement des dépenses que constate à longueur d’année la Cour des Comptes : l’accroissement des inégalités, non seulement dans l’accès aux soins de base mais aussi et surtout dans l’accès aux couvertures complémentaires. Le HCAAM cite les exemples du niveau des prestations en espèces, les dépassements parfois très élevés pour les prestations en nature, ces inégalités s’accentuant et devenant insupportables.

De ce point de vue le HCAAM fait œuvre de pédagogie pour tenter d’expliquer ces phénomènes complexes (impubliables dans les hebdomadaires généralistes tels le Point ou l’Express, spécialisés désormais dans les classements des hôpitaux !) et sait éviter le consensus mou. Le mérite en revient évidemment aux animateurs de ce conseil, Bertrand Fragonard et Pierre-Jean Lancry, et il est souhaitable qu’il frappe encore…les esprits !

Sur le deuxième point, il convient d’être plus réservé, et on touche la limite de l’exercice de recherche du consensus en même temps que la limite que le conseil s’impose dans ses travaux policés : les propositions du HCAAM ne se retrouvent pas précisément dans  les projets du gouvernement, sauf sans doute quelques dispositions techniques perdues dans une LFSS…Dommage !

La réforme des retraites, rapport d’information de M. Alain Vasselle, fait au nom de la Commission des affaires sociales du Sénat, rapport n° 459 du 25 juin 1999 :
http://www.senat.fr/rap/r98-459/r98-459.html
Rapport annuel 2008 du haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie :
http://www.securite-sociale.fr/institutions/hcaam/rapport2008/hcaam_rapport2008.pdf
Cour des comptes, Rapport d’orientation sur la situation et  les perspectives des finances publiques arrêté le 23 juin 2008 :
http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/084000365/0000.pdf