Focus

Lundi 05 Septembre 2011

Certificat de décès et pénurie de médecins : question de points de vue

"Certificat de décès : pas de médecin disponible ? Il est urgent d’attendre !" titrait notre focus du 6 juin 2011. La question posée quant au problème de disponibilité était-elle bien la bonne ? Pas si sûr ! Les principaux intéressés s’expriment.

Rappel des faits : à une question écrite de Christophe Priou, député-maire de Guérande, concernant la difficulté de trouver un médecin pour accomplir un certificat de décès, le ministère de la Santé renvoyait dans un premier temps sur le Conseil de l’Ordre des médecins, puis sur les agences régionales de santé (ARS), chargées en quelque sorte d’arbitrage dans le cadre de la rédaction des nouveaux cahiers des charges de permanence des soins, en préparation depuis l’automne 2010. "Elles pourront notamment y traiter de la question de l’établissement des certificats de décès en mobilisant tous les leviers à leur disposition", précisait le ministère.

Nous avons voulu en savoir davantage sur ces fameux "leviers à mobiliser" et, plus généralement, sur les causes réelles du dysfonctionnement dénoncé par le député, en interrogeant les acteurs concernés, dont ceux cités par le ministère dans sa réponse.

Côté ARS, les concertations en cours pour l’établissement des cahiers des charges ne semblent visiblement pas propices aux commentaires. Quant à l’Ordre des médecins… silence radio.

Le ministère de la Santé persiste et précise

Le cabinet de Nora Berra, secrétaire d’État chargée de la Santé, confirme et apporte les précisions suivantes : "La réalisation des certificats de décès, au domicile de particuliers et spécifiquement en dehors des horaires d'ouverture des cabinets de médecins, se heurte en effet à des difficultés principalement liées à la raréfaction de la ressource médicale sur ces plages horaires – celle-ci étant plus ou moins prononcée selon les territoires. Cette raréfaction incite en tout état de cause à privilégier la prise en charge de certains actes par rapport à d'autres, au regard de l'urgence médicale.

En l’état actuel du droit, l’établissement des certificats de décès demeure un acte d’état civil, réglementé par le Code général des collectivités territoriales. Il doit être réalisé par un médecin, dans le cadre de ses obligations déontologiques et ne fait pas l’objet, à ce titre, d’une rémunération ou d’une indemnisation.

Pour autant, l’établissement des certificats de décès ne fait pas explicitement partie de la mission des médecins de garde dans le cadre de la permanence des soins : ainsi, il ne peut être reproché à l’unique médecin de garde au sein d’un territoire de santé de ne pas se déplacer pour réaliser cet acte."

En quoi les ARS peuvent-elles remédier à cette situation ? Réponse du ministère : "Les solutions doivent être adaptées à chaque territoire, en fonction des besoins, de la disponibilité des médecins et de l’organisation de la permanence des soins ambulatoire (PDSA). Celle-ci consiste à organiser un système d’astreinte des médecins généralistes libéraux afin d’apporter des réponses aux demandes de soins non programmés, cela aux heures de fermeture des cabinets libéraux.

Dans ce cadre, il a été demandé aux ARS – chargées d’organiser la PDSA – en concertation avec les médecins, de prendre en compte la question spécifique de l’établissement des certificats de décès et d’expertiser les réponses qui pourraient être apportées."

Quid des leviers évoqués par le ministère ? "L’organisation de la PDSA a été modifiée par la loi "Hôpital, patients, santé, territoires" promulguée en juillet 2009. En application du décret du 13 juillet 2010, qui en découle, les ARS sont chargées d’élaborer un cahier des charges régional de la PDSA. Celui-ci fixe pour l’ensemble du territoire régional les principes généraux d’organisation et de rémunération retenus, ainsi que des déclinaisons territoriales.

Le cahier des charges répond à une évaluation des besoins, qui doit prendre en compte le nombre d’actes (visites ou consultations), des critères liés à la taille des territoires et au volume de la population, ainsi que d’autres besoins spécifiques à la région. Il précise les modalités d’organisation de la garde sur les différents territoires (visites à domicile ou consultations en points fixes de garde), ainsi que le nombre de médecins mobilisés sur chaque plage horaire en fonction des besoins.

Le cahier des charges détermine également les conditions de rémunération des médecins, qui perçoivent un forfait pour la période d’astreinte. Ce forfait peut être modulé par l’ARS en fonction des sujétions particulières : taille du territoire couvert, activité, plage horaire, par exemple."

La rémunération, pas la pénurie !

Pour MG France, premier syndicat de médecins généralistes, "le problème des certificats de décès n’est pas lié au problème de pénurie de médecins dans certaines zones. La difficulté existe partout", rétorque le docteur Bruno Deloffre, son Vice-président, chargé des affaires juridiques.

Pour lui, "l’un des éléments essentiels du problème est celui de la rémunération". Il développe : "1 – Aucune rémunération n'est légalement prévue pour la rédaction d'un certificat de décès. Si l'acte est mis au nom de la personne décédée, la Sécurité sociale peut en refuser la prise en charge arguant du fait que le patient étant décédé, il ne relève plus de l'assurance maladie. 2 – Dans le cadre du certificat de décès, il n'y a pas toujours sur place un membre de la famille susceptible de régler les honoraires du médecin. Dans ce cas, le recours au tiers payant se heurte au point 1."

Cela dit, entre-il dans les missions du médecin de garde d'assurer la rédaction des certificats de décès ? Réponse du généraliste : "C'est à lui que l'on fait traditionnellement appel en l'absence du médecin traitant. Ces dernières années, les gardes se sont regroupées par zones géographiques au sein de maisons médicales de garde. La règle étant le déplacement du patient. Un certificat de décès suppose que le médecin abandonne la maison médicale de garde pour se rendre au domicile au détriment de sa fonction de permanence de soins (avec risque médico-légal en cas d'arrivée d'une vraie urgence)."

Autre problème posé par le certificat de décès, d’ordre légal cette fois : "Un médecin ne connaissant pas le malade a parfois du mal à déterminer la cause et les circonstances du décès. D'où des difficultés pour renseigner les indications médicales du certificat et parfois pour certifier le caractère naturel du décès."

Enfin, ne manque pas de rappeler Bruno Deloffre : "Il existait il y a encore quelques années un médecin légiste dans chaque commune qui se chargeait de la rédaction des certificats de décès et était rémunéré par la mairie pour cette fonction. Ces médecins ont malheureusement disparu, les mairies ayant renvoyé cette tache aux médecins libéraux en cessant par la même occasion d'assumer le coût de cette mission de service public."

Guy Malherbe

Aller plus loin

Lire le focus de connexite.fr du 6 juin 2011