Focus
Mardi 14 Juin 2011
L’ARS IDF un an après : premier bilan, premier projet régional de santé
Depuis le 1er avril 2010, les agences régionales de santé (ARS), créées par la loi "Hôpital, patients, santé et territoires" (HPST) du 21 juillet 2009, regroupent les activités de différents organismes publics (agence régionale de l’hospitalisation/ARH, directions régionale et départementale des affaires sanitaires et sociales/DRASS/DDASS, union régionale des caisses d’assurance maladie/URCAM, groupement régional de santé publique/GRSP, mission régionale de santé/MRS et caisse régionale d’assurance maladie/CRAM dans leur volet "sanitaire") chargés des politiques de santé dans les régions et les départements. Avec un enjeu de taille : "permettre d’adapter au mieux la politique de santé aux spécificités régionales et aux caractéristiques propres à chaque territoire".
Ce premier anniversaire a été l’occasion pour l’ARS d’Île-de-France, dirigée par son directeur général, Claude Evin, de présenter un premier bilan ainsi que son projet régional de santé, lequel définit la stratégie de l’agence, organise et programme sa mise en œuvre opérationnelle. L’occasion aussi de faire un point sur les spécificités de la santé en Île-de-France.
La santé en Île-de-France : le paradoxe francilien
Rassemblant quelque 11.746.000 habitants (au 1er janvier 2009, l’Île-de-France représente 20% des dépenses de santé. Sa population est jeune (56,5% a moins de 40 ans) et les indicateurs de santé sont généralement bons : l’espérance de vie à la naissance y est la plus élevée de France (84,9 % chez les femmes, 79 ans chez les hommes), la mortalité générale est la plus faible et en baisse. Idem pour les mortalités prématurées ou par maladies cardiovasculaires (ces dernières provoquant 145,1 décès pour 100.000 hommes et 84,8 décès pour 100.000 femmes contre, respectivement, 177 et 103,1 au niveau de la métropole en 2005-2007).
Cependant, ces chiffres cachent une réalité beaucoup plus hétérogène et des spécificités propres à la région, du fait, notamment, d’inégalités économiques et sociales très marquées : des écarts de revenus significatifs ; la précarité et la pauvreté (14 % des ménages, soit 653.000 ménages, vivent en dessous du seuil de pauvreté régional, situé à 760 euros par mois) ; une problématique spécifique liée à l’insalubrité des logements.
D’où des indicateurs sanitaires très contrastés : de nombreuses pathologies liées à la précarité en Seine-Saint-Denis ; une concentration des cas de tuberculose à Paris et en Seine-Saint-Denis ; un écart d’espérance de vie de deux ans entre les Hauts-de-Seine (Sud et Est du département) et la Seine-Saint-Denis.
D’où aussi des difficultés sanitaires aggravées telles que : une surmortalité infantile (3,9 pour mille versus 3,6 en France métropolitaine), une surmortalité féminine par cancer (liée, entre autres, à une forte surmortalité par cancer du poumon : + 20 % par rapport à la moyenne nationale) , une population plus touchée que partout ailleurs dans notre pays par le VIH (46 % des découvertes de séropositivité en France), une proportion d’enfants touchés par l’obésité plus importante ; des risques liés à l’environnement (le bruit est la première nuisance citée par les Franciliens) ; des risques liés à l'habitat insalubre (deux enfants sur trois dépistés pour le saturnisme habitent en Île-de-France, les cas de tuberculose ou d’intoxication au monoxyde de carbone y sont plus élevés…).
Côté offre de soins, l’Île-de-France est également la région des contrastes : le nombre de médecins y est largement au-dessus de la moyenne nationale avec une proportion de spécialistes beaucoup plus importante. Ses faiblesses cependant : une offre de premier recours moindre que dans les autres régions (alors que les besoins vont augmentant), une densité d’infirmiers libéraux plus faible qu’au plan national. Quant aux inégalités, elles sont flagrantes : une forte concentration de l’offre hospitalière au centre de la région ; une répartition inégale des médecins : environ 810 pour 100.000 habitants à Paris et 235 en Seine-et-Marne ; un écart d’équipements pour les personnes âgées entre les départements du centre (Paris et petite couronne – Hauts-de-Seine, Seine-Saint-Denis, Val-de-Marne) et ceux de la périphérie. A noter aussi, pour les personnes handicapées, un manque de places en établissements et un manque de services par rapport à la moyenne nationale.
Une feuille de route pour cinq ans : le projet régional de santé
Face aux défis représentés par ce premier bilan contrasté et à ceux de l’avenir où la part des maladies chroniques ira croissant, l’ARS IDF a mis au point son projet régional de santé (PRS), lequel, selon le Code de la santé publique "définit les objectifs pluriannuels des actions que mène l’ARS dans ses domaines de compétences, ainsi que les mesures tendant à les atteindre", le tout s’inscrivant "dans les orientations de la politique nationale de santé " et se conformant aux "dispositions financières prévues par les lois de finances et les lois de financement de la sécurité sociale".
Bref, le PRS est un outil majeur permettant l’unification des politiques de santé dans la région, ce, pour une période de cinq ans, tout en étant révisable durant le temps de son application. Pour ce faire, trois étapes clés : le plan stratégique régional de santé (PSRS), qui définit les objectifs et priorités de santé ; trois schémas régionaux, qui mettent en œuvre cette stratégie pour l’organisation des soins, la prévention et le secteur médico-social ; des programmes, qui déclinent certains enjeux spécifiques : programme régional de gestion du risque ; programme régional et interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie ; programme relatif au développement de la télémédecine ; programmes régionaux d’accès aux soins des personnes les plus démunies.
Quatre objectifs majeurs ont été fixés par l’agence francilienne via son PSRS : "garantir à chaque Francilien en parcours de santé lisible, accessible et sécurisé ; améliorer la qualité du système de santé et tendre vers une dépense publique juste et efficace ; conduire une politique de santé partagée avec tous les acteurs au plus près de la réalité des territoires ; rénover les outils de pilotage de la santé en région".
Pour structurer son action et fixer le cap de ses interventions, l’ARS d’Île-de-France a défini une série de huit principes d’actions constituant une véritable profession de foi : "investir dans la prévention pour éviter les soins inutiles ; la réduction des inégalité sociales et territoriales passe par une mobilisation de tous les acteurs ; la protection de la population impose une vigilance renforcée face aux risques sanitaires ; la structuration de l’offre de santé doit être réellement subordonnée aux besoins ; la cohérence des parcours de santé requiert une approche intégrée entre prévention, soin et prise en charge médico-sociale ; l’amélioration de l’efficience et la garantie de la qualité des prises en charge vont de pair ; une démocratie sanitaire effective passe par le développement de l’observation et de l’information en santé ; la créativité des acteurs locaux est un levier majeur du changement".
Une méthode de travail nommée « démocratie sanitaire »
La loi HPST a prévu la mise en place d’instances de concertation régionale et territoriales permettant l’association de ces différents acteurs aux décisions phares de l’agence ou à la construction du PRS : la conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA) qui, avec ses commissions spécialisées, procède à l’évaluation des conditions dans lesquelles sont appliqués et respectés les droits des personnes malades et des usagers, de l’égalité d’accès aux services de santé et de la qualité de la prise en charge ; huit conférences de territoire (correspondant aux huit départements couverts par l’ARS d’Île-de-France), composées des représentants, des acteurs et des usagers du système de santé ; deux commissions de coordination des politiques publiques de santé, réunissant les services de l’Etat, les collectivités territoriales et les organismes de sécurité sociale, d’une part dans le secteur de la prévention de la santé scolaire, de la santé au travail et de la protection infantile, d’autre part, dans celui des prises en charge et accompagnements médico-sociaux.
Un exemple d’exercice de la démocratie sanitaire : la concertation autour du PSRS, sous la forme d’un débat public donnant la possibilité à la population de s’exprimer notamment via un blog dédié, à compter de mars 2011, date de la publication de la proposition du plan, et ce, pour une durée de deux mois. En outre, ce mois-ci, l’ARS travaille avec ses partenaires dans les conférences de territoires et à la CRSA avant de saisir pour avis sur le PSRS l’ensemble des collectivités et la région (conseil régional, conseils généraux, conseils municipaux). Tout cela pour aboutir, en juillet, à la finalisation et la publication du plan stratégique régional de santé.
Autres exemples d’animation de la démocratie sanitaire : des débats publics organisés par l’ARS à l’occasion des premiers états généraux sur la prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH en Île-de-France, qui ont eu lieu les 26 et 27 novembre 2010.
Guy Malherbe
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