Focus - Tribune
Mercredi 26 Mai 2010
Les bonnes pratiques de l’entreprise à l’hôpital ?
Peut-on transposer les bonnes pratiques de l'entreprise à la gestion des hôpitaux ? La question anime les congrès d’unions hospitalières depuis 40 ans avec une réponse essentiellement idéologique jusqu'à présent. Des fondamentaux connus, et reconnus, par l’entreprise (choix des investissements, production de valeur, adaptation à la demande, satisfaction du "client") pourraient-ils s'appliquer aux hôpitaux ? Sachant que des règles transversales de nature publique viennent "spécifier" le fonctionnement du secteur hospitalier : régime des autorisations, tarifications externes, liberté d’exercice des praticiens, asymétrie d’information entre patient et médecin et solvabilité des patients-clients constituent 5 piliers d’un système français bien rodé. Cinq piliers que nous examinerons tour à tour.
Les dogmes écornés
Le régime des autorisations détermine depuis 40 ans une organisation spatiale et spécialisée des activités lourdes, l’équilibre entre secteurs public et privé(s) étant scrupuleusement respecté. Un tel système nous éloigne de l’entreprise.
Selon Guy Delande, la loi HPST (Hôpital, patients, santé, territoires) a choisi de privilégier un relatif consensus entre l'"optimum de premier rang" (le libre jeu du marché) et le "gradualisme", de manière à ne pas heurter les professionnels de plein front (on lira l'article de Guy Delande, "Les agences régionales de santé : colosses aux pieds d'argile", Cahiers hospitaliers, mai 2010).
Deuxième pilier, la tarification à l’activité. Séduisante et dynamique, elle rapproche incontestablement hôpital et entreprise. Elle se signale toutefois comme un leurre pour au moins deux raisons. D’une part la convergence public-privé est impossible : diversité des modes de rémunération, des modalités de contribution des professionnels aux charges des cliniques (les redevances) ainsi que des formes de production. D’autre part elle est utilisée comme un outil de maîtrise globale ex-ante : les prévisions d’évolution de l’ONDAM (Objectif national des dépenses d'assurance maladie) doivent s’articuler avec l’évolution de l’activité des établissements. Pour être clair, l'anticipation d'un fort niveau d’activité conduira à maintenir les tarifs à leur niveau antérieur…. et à renvoyer la responsabilité du déficit aux établissements !
La liberté d’exercice, troisième pilier, est limitée de facto par les autorisations accordées et/ou la volonté des actionnaires. Elle est devenue un symbole et un combat pour certains syndicats professionnels (la défense de la liberté d’installation, de la liberté de prescription et la contestation du CAPI, contrat d'amélioration des pratiques individuelles, en témoignent), mais elle est inopérante dès lors que tout praticien, généraliste et/ou spécialiste, s’inscrit dans un réseau, dans un territoire, dans un établissement, et qu’il n’est pas seul maître de son activité. Ce point de vue éloigne la plupart des médecins du monde des professions libérales
L’asymétrie d’information entre le médecin et son patient constitue le quatrième pilier. Le patient est aveugle et il est souvent démuni. Largement documenté, ce phénomène existe aussi dans l’entreprise, mais il se corrige assez facilement par l’élévation du niveau d’éducation du client et par l’information réciproque, le dialogue entre client et fournisseur.
Dernier pilier, la solvabilité des clients (patients ou usagers). Elle est garantie, le plus souvent, par l’assurance maladie, ce qui réduit les possibilités de comparaisons entre monde hospitalier et monde de l’entreprise. Pour autant, la concurrence peut exister pour les usagers les plus aisés, en général les mieux couverts, mais celle-ci ne fera pas baisser les tarifs, bien au contraire ! Il est possible, à ce niveau, de parler de parts de marché et de segmentation de l’offre! Tout ce débat est cependant biaisé par l’incroyable liberté tarifaire dont bénéficient la plupart des professionnels : la pratique abusive des dépassements d'honoraires a perverti les fondements de l’égalité d’accès aux soins dans la plupart des villes (on consultera sur ce sujet le rapport 2009 de l'Inspection générale des affaires sociales, l'IGAS).
Les dépenses de santé comme investissements
Afin d’y voir plus clair, la meilleure approche économique serait celle qui considère, comme le défend Jacques Attali, que tout euro dépensé est un investissement à moyen et long terme.
Admettons donc, avec ce dernier, que les dépenses de santé sont une chance pour notre pays, et qu’elles peuvent encore progresser en valeur absolue et relative, augmentant toujours plus vite que la richesse nationale (ce qui est tout de même le cas depuis 30 ans, on aurait parfois tendance à l’oublier). Ces dépenses sont un investissement de la société, pour elle-même et ses enfants, même si elles ne s’accomplissent que par prélèvement sur d’autres besoins légitimes tels que logements, retraites, développement durable, sécurité, justice, etc. Jean de Kervasdoué diverge sur ce point de la thèse de Jacques Attali, dans la mesure où il considère que la dépense doit être utile ; il estime à 20% les dépenses de santé inutiles, sans toutefois proposer de modèle.
Mais admettre cette thèse a pour conséquence d’être excessivement vigilant sur le calcul du retour sur investissement, et c’est là que le bât blesse, car il n'existe pas d’indicateur de mesure incontestable. Mais alors, pas du tout !
L’évaluation
Ce sujet est central en effet : s’il est clair que des revenus élevés correspondant à une activité légitime portée par la société ne sont pas contestables (revenus des spécialistes, activités privées des hospitalo-universitaires etc.), il y a cependant une limite au pacte social, sorte de ligne rouge à ne franchir qu’avec précautions : lorsque l’ensemble du système est sous pression (comme l'a montré le dossier consacré à l'Assistance publique – Hôpitaux de Paris par le quotidien Le Monde, dans son édition datée du 11 mai), les inégalités de traitement et de positionnement deviennent insupportables. De même que l’affichage ostensible des privilèges (voyages, congrès, errance ou sous occupation de compétences, gaspillages, tarifications abusives, temps effectifs de travail ou de présence, etc.). Nous sommes à ce point de l’histoire, où les écarts se creusent, et où le service rendu doit être exemplaire.
Comment évaluer la profitabilité de la dépense de soins et de santé autrement qu’avec des instruments macroéconomiques ? Ou des indicateurs généraux, forcément trop généraux comme l’allongement de l’espérance de vie ou la réduction des risques de mortalité (du type "plan cancer"). On sent bien que l'augmentation de l’espérance de vie n’est due que pour partie aux performances du système de santé, partie qu’il est malaisé de connaître et de mesurer (les autres facteurs relèvent clairement de l’éducation et de l’hygiène alimentaire, ainsi que de la prévention). On le sent bien, mais on ne peut le prouver avec précision, car ce sujet est très peu documenté.
Mais cet exemple suffit-il à garantir le bon usage de la dépense de santé, son utilité ? Hélas, non.
L’hôpital créateur de richesse !
Notre système hospitalier s’inscrit-il dans un contexte de richesse ou de pénurie ? Il suffit de voyager (pas trop loin) pour se convaincre d’une réponse globale : un système universel dans une économie prospère, des moyens considérables, mal ou peu utilisés. Ce qui donne raison à la Cour des comptes comme aux défenseurs de la proximité.
La question de la pénurie peut-elle encore être posée aujourd’hui, tant est élevé notre niveau d’endettement ! On se souvient des critères de convergence issus du traité de Maastricht (inflation limitée à 2%, déficit budgétaire et dette publique ne dépassant pas, respectivement, 3% et 60% du PIB). On se souvient également de ce que l’on appelle encore la "stratégie de Lisbonne", lancée au mois de mars 2000 (elle avait pour ambition de faire de l’Union européenne l’économie de la connaissance la plus compétitive et la plus dynamique en 2010), qui mêlait croissance et développement, dans une ambiance de folle gaieté. Que d’échecs patents et pourtant prévisibles, malgré quelques percées dans la politique de libéralisation des "services publics". Ces objectifs, indépendamment de la crise mondiale récente, étaient hors d’atteinte, tout simplement.
Nous constatons donc, dans cette période curieuse, que les pouvoirs publics sont en définitive peu vertueux, alors que, dans le même mouvement, établissements publics, collectivités et entreprises sont largement bridés. Le déficit budgétaire atteint les 138 milliards et celui des comptes sociaux les 40 milliards. Si l’on ajoute les 30-40 milliards du futur emprunt, ainsi que les déficits cumulés des comptes sociaux non encore remboursés par la CADES (Caisse d'Amortissement de la dette sociale), on comprend mieux que les critères de Maastricht sont un amusement d’étudiant, un jeu de rôle et un cas d’école enfin.
Près de 10 points de déficits, avec un endettement supérieur à 80% ! Certes, la comparaison avec de nombreux pays amis peut apparaître comme encourageante, mais chacun sait bien que nos déficits sont structurels aux trois-quarts, et que les mesures de relance s’épuiseront vite.
Pour conclure, on retiendra trois leviers ou modes d’organisation : la visibilité du pouvoir de décision, la certification des comptes et la flexibilité des statuts. Le premier point semble réglé par la loi HPST, qui renforce le pouvoir du directeur ; le second est en phase de test ; quand au troisième, il soulève encore beaucoup de questions, tant pour les médecins que pour les autres professionnels.
Jean-Noël Cabanis
Directeur de l'organisation et de la modernisation
Assistance publique - Hôpitaux de Paris