Entretiens

Mardi 22 Septembre 2009

Tarification à l'activité, loi HPST, démocratie sanitaire...

Entretien avec Jean-Marie Le Guen

Secteur public, secteur privé : coexistence vs concurrence

La complémentarité, théorique, de la médecine de ville et de la médecine hospitalière ne dérive-t-elle pas vers des relations de type concurrentiel. D'un côté, du fait des dépassements d'honoraires de plus en plus fréquents de la part des médecins libéraux, les patients ont tendance à recourir directement aux services de l'hôpital public. De l'autre, ces mêmes médecins libéraux hésiteraient de plus en plus à adresser leurs "clients" à l'hôpital lorsque cela s'avère nécessaire de peur de les "perdre".

Je crois que nous manquons d'une théorie de la coexistence du secteur privé et du secteur public en matière d'offre de soins. L'idée actuelle qui veut que la concurrence soit nécessaire et qu'elle soit source d'efficacité est une idée répandue. Je crois que ça ne marche pas véritablement en matière d'offre de soins. D'abord parce que l'on met en concurrence des prestations extrêmement différentes. La médecine de premier recours est par exemple organisée aujourd'hui autour de la médecine libérale ; y substituer l'hôpital est, en théorie, totalement déraisonnable même si, dans la pratique, nous voyons effectivement l'hôpital se substituer parfois à l'offre de soins privés pour des raisons soit financières, avec évidemment les fameuses affaires des dépassements d'honoraires, soit de permanence des soins, du fait d'une meilleure accessibilité de l'hôpital la nuit, les week-ends ou pendant les périodes de vacances. Au-delà du problème spécifique de la médecine de ville et de la médecine hospitalière, si l'on s'intéresse de près à la concurrence entre les cliniques privées et les hôpitaux publics, on constate, en réalité, qu'ils ne traitent ni les mêmes malades, ni les mêmes maladies et qu'ils ne dispensent pas les mêmes soins. C'est donc tout à fait abusivement que l'on prétend organiser une concurrence qui serait soi-disant positive. On organise surtout la désorganisation et, pour partie, la gabegie. Si je pense que l'existence d'un secteur privé dans l'offre de soins est justifiée, j'estime qu'il vaudrait mieux se diriger vers des logiques de délégation de service public que vers des logiques de concurrence. Il faut donc refonder, en quelque sorte philosophiquement, la coexistence du public et du privé au sein de notre système de soins, organisé par la protection sociale.

Tarification à l'activité ou tarification à la pathologie ?

La "tarification à l'activité"(T2A), mise en place depuis quelques années, est souvent dénoncée comme accentuant les effets de cette mauvaise concurrence…

La T2A ne fait effectivement qu'accentuer cet effet de concurrence. J'ai approuvé le mouvement vers la tarification à l'activité estimant qu'il fallait sortir du budget global, indiscutablement beaucoup trop statique, bureaucratique, etc. Le problème est que la tarification à l'activité est aujourd'hui déifiée par les autorités publiques alors qu'elle est largement dépassée en général sur la planète. Elle ne devrait s'appliquer qu'à un certain type de pathologies – je pense aux pathologies aiguës – et concerner les adultes jeunes, entre guillemets, qui sont victimes d'un accident, d'une maladie à la survenue aléatoire et ponctuelle. Dans ce cas, la tarification à l'activité peut fonctionner. Mais, comme nous observons un basculement de l'aigu vers le chronique, on devrait en fait se diriger bien davantage vers la tarification à la pathologie. C'est ce basculement qui n'est pas du tout pris en compte et la tarification à l'activité conduit à l'inflation, à l'hyperinflation médicale si elle est bien payée, à la pénurie si elle est mal payée. C'est ce dernier phénomène qui est en train de se produire puisque, pour des raisons budgétaires globales, on sous-paye de manière générale. C'est une technique qui est potentiellement inflationniste, qui est largement bancale et la manière dont elle est sacralisée aujourd'hui par les pouvoirs publics est tout à fait erronée, non seulement en termes de raisonnement économique, mais bien davantage encore en termes de politique de santé.

De la loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST

Vous mentionnez le basculement du panorama de santé vers les maladies chroniques. Des maladies comportementales et liées au vieillissement pour la plupart d'entre elles. Cela montre que l'on a su traiter et très fortement diminuer l'impact des maladies aiguës ou, à tout le moins, d'une grande partie d'entre elles. La question se pose désormais de savoir si l'hôpital public est adapté au type de soins que demandent et vont demander de plus en plus les maladies chroniques, s'il ne reste pas fondamentalement tourné vers le traitement des maladies aiguës et des accidents. N'est-il pas étonnant, dans cette perspective, que la loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, s'abstienne, semble-t-il, de dessiner une perspective précise, et dûment documentée, de l'évolution du panorama de santé français dans les années à venir ?

Vous avez raison. Malheureusement cette loi HPST a été, y compris dans ce qu'elle avait de moins mauvais, essentiellement assez statique, sans aucune prospective sur ce que va être l'offre de soins et les besoins de santé d'ici 10 ou 15 ans. Quand on sait qu'une loi met, au minimum, trois ou quatre ans à s'installer avant d'exister dans la réalité, il y a là, dans cette loi comme d'ailleurs dans la société française, une absence totale de capacité d'anticipation scientifique parce que les lois sur la santé sont faites par des assureurs, publics ou privés, par des technocrates. Jamais on ne va susciter les milieux scientifiques, en l'occurrence le corps médical ; il est vrai que le corps médical n'a pas l'habitude de prendre la parole dans la société et de se projeter sur le futur. Personne ne pense véritablement, dans le cadre du fonctionnement actuel des hôpitaux, à ce que va être la médecine dans 15 ans. Par exemple, on va vraisemblablement avoir une médecine beaucoup plus personnalisée. Aujourd'hui on a des traitements standards ; les traitements vont être personnalisés. La composante génétique dans les traitements va être beaucoup plus importante. Et même des choses qui sont d'ores et déjà organisées, la chronicité par exemple, ne sont pas véritablement pensées dans la politique hospitalière. J'allais dire : seule l'Assistance publique, qui a une capacité de rassembler des compétences scientifiques de très bon niveau, est capable d'organiser véritablement un plan stratégique dans lequel on parle de la santé en 2015 ou en 2020. Ce travail n'est pas du tout fait au plan des pouvoirs publics, donc nous sommes déjà en retard sur ces pathologies chroniques. C'est vrai que l'hôpital public va être obligé de bouger. L'hôpital public ou privé d'ailleurs : il va falloir une intrusion beaucoup plus grande entre ce qu'on appelle la ville et l'hôpital. Il va y avoir des continuités à trouver. Pas simplement des continuités de transfert de dossiers, mais véritablement des processus de fond ce qui n'existe pas aujourd'hui. On va être aussi amené à bouger sur d'autres critères, notamment l'intrusion de la génétique, de l'épidémiologie descriptive, etc., ce qui fait que l'on traitera, que l'on aura une approche de la santé complètement différente dans 10 ans par rapport à celle d'aujourd'hui.

Vous développez actuellement une réflexion prospective dans le cadre du plan stratégique de l'Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP). Or le Pr Didier Sicard, qui a présidé un groupe thématique "personnes âgées", a manifesté une certaine inquiétude quant aux anticipations réalisées. Il a mis en avant, à l'appui de sa démonstration, la faiblesse du nombre de gériatres présents au sein de l'APHP : il fait remarquer que l'on dénombre aujourd'hui 9 professeurs des universités – praticiens hospitaliers pour une population de 1000 PU-PH titulaires à l’AP-HP.

La société française possède ses propres pesanteurs : nous sommes d'abord tributaires de l'histoire, de notre histoire, et, dans même temps, nous sommes capables de la penser. Nous constatons aussi que la société française est très longue à bouger. Nous avons aujourd'hui neuf praticiens professeurs d'université en gériatrie sur 1.000 à l'Assistance publique. Pourtant un tiers de nos lits sont pour des personnes de plus de 75 ans. On est, d'un côté, dans le 0,1 % et, de l'autre, dans le 30%. Il y a vraiment un déphasage, qu'il faut néanmoins relativiser : il faut voir, en tout cas, que nous en sommes conscients, que nous sommes en train de bouger fortement même s'il existe beaucoup de retard dans l'organisation de la santé au niveau des pouvoirs publics. C'est vrai que le ministère ne fait pas son travail de projection à ce niveau-là. Ou, plus exactement, que les politiques n'ont pas la curiosité d'esprit, l'ambition d'aller chercher cette projection dans l'avenir.

"L'hôpital n'est pas une entreprise"

Vous avez récemment déclaré, au cours d'un colloque, que "l'hôpital est une instance qui doit être vécue et portée par le citoyen". Quel était le sens de cette déclaration ? Vous êtes président de l'AP-HP, vous êtes député, vous êtes médecin également, est-ce une façon de territorialiser la santé, d'associer plus directement les collectivités territoriales au financement de l'hôpital public, ce qui pourrait être une solution à leurs déficits récurrents. Est-ce une façon de le rapprocher du citoyen ?

Tous ces éléments que vous citez sont présents. Le citoyen doit être plus proche y compris dans l'expression : il faut dé-technocratiser et dé-médicaliser la gestion de l'hôpital public. Le citoyen doit mieux expliquer ses souhaits en termes d'investissements. Non seulement le citoyen, mais aussi l'usager et le malade, ces trois personnes différentes, qui souvent se rencontrent dans une seule et même personne, mais à des moments différents de sa vie et de sa situation dans la société. Il faut donc être capable de faire rentrer le citoyen dans la gouvernance du système de santé, et éventuellement dans l'investissement, et ceci à différents titres. Mais j'irai plus loin encore. On nous a dit que l'hôpital devait être rentable, équilibré, etc. En gros, il faut qu'il ait un souci essentiellement économique. Ce que je vais dire n'exprime pas un mépris de l'économie mais je pense que c'est inexact. Nous allons être de plus en plus confrontés au fait que l'hôpital, tout particulièrement l'hôpital universitaire, va connaître des tensions très diverses. Pas simplement entre l'économique et le sanitaire. À titre d'exemple les questions éthiques vont intervenir de façon très importante. Au niveau micro-éthiques, bien sûr : mon rapport à ma personne, à la maladie ; mon rapport, en tant que médecin, à mon malade. Mais elles vont aussi concerner, plus largement, la problématique des recherches, de réorganisation des soins : comment intervenir, dans quelle perspective, etc. Il en résulte de vrais enjeux, des enjeux permanents. Et c'est bien l'irruption citoyenne qui doit être mise en œuvre. Pour une raison simple: les médecins ne peuvent pas avoir le monopole de l'éthique, la technocratie ne peut pas avoir le monopole de l'éthique. Il est bon que la technocratie et le pouvoir médical réfléchissent en termes éthiques, mais, pour que cette éthique soit véritablement nourrie, il faut l'intrusion d'un troisième pouvoir : le pouvoir citoyen qui intervient, interpelle le scientifique, le manageur et l'administrateur, mais qui, également, prend la parole et vient fertiliser ce débat. De par la fonction qu'il remplit, de par sa structure, de par ses composantes, l'hôpital n'est pas une entreprise. En tout cas, ce n'est certainement pas une entreprise comme les autres, c'est un lieu d'arbitrage entre des choix complexes et contradictoires. Vous êtes une entreprise, vous fabriquez des pains au chocolat, vous avez un seul but : maximiser votre profit dans le cadre de la législation actuelle. Vous êtes mesuré à la maximisation de votre profit. Viennent ensuite, en deuxième rang, les relations sociales, l'intérêt porté à la clientèle. Ce n'est pas le rôle de l'hôpital : il n'est pas là pour s'intéresser à sa clientèle et à ses salariés. Il est là pour traiter des questions de société que sont la santé publique, la santé des personnes. On ne peut donc mesurer l'efficacité de l'hôpital sur le seul critère de son fonctionnement financier, surtout quand il est mesuré à travers la T2A avec tous les inconvénients précédemment décrits.

Démocratie sanitaire et droits collectifs

Peut-on parler d'une démocratisation de la santé qui serait en cours ?

La démocratisation de la santé a connu un moment faste avec la loi du 4 mars 2002 qui a consacré la reconnaissance des droits du malade. Elle correspond à un vrai point de basculement de l'organisation et de la réflexion de tous les acteurs du système. Si aujourd'hui beaucoup expriment un certain mécontentement – il n'est pas nécessairement facile de s'adapter à cette nouvelle donne – personne ne songe sérieusement à remettre la loi en cause. Et si on songe à la remettre en cause, c'est pour de mauvaises raisons, comme par exemple dans le cas du dossier médical personnel (DMP). Certains avaient dans la tête d'écraser la personne concernée et de faire en sorte que le pouvoir médical et le pouvoir administratif aient tout pouvoir. Le DMP s'est totalement écroulé parce qu'une telle position n'était pas crédible, elle n'a reçu aucun soutien. C'est bien sur les droits de la personne que doit être fondée la démocratie sanitaire. Elle reconnaît les droits de la personne.

Ce qui fonctionne moins bien, ce sont les droits collectifs. Si les droits individuels sont peu ou prou reconnus, les droits collectifs ne sont pas encore suffisamment pensés et réfléchis. Les associations d'usagers sont certes présentes dans les hôpitaux, mais cela est loin d'être suffisant. On ne peut pas véritablement parler de reconnaissance même s'il existe un mouvement de grande ampleur, notamment celui qui s'est exprimé avec l'épidémie de Sida : la mobilisation associative et sociale qui s'est exprimée autour de cette maladie a fait naître et continue à alimenter une véritable réflexion sur l'action collective. Une réflexion qui est loin d'être achevée : la preuve en est que le président de la République a pu dire que l'hôpital était une entreprise et que certains théorisent cette orientation. C'est une erreur : la démocratisation sanitaire fait de cette institution quelque chose de différent. On n'a jamais pensé à démocratiser l'entreprise, si ce n'est dans le cadre de certaines utopies. On a toujours reconnu que l'entreprise avait une finalité précise. L'hôpital n'a pas une finalité précise, il recèle plusieurs dimensions : une dimension de recherche, une dimension relative à l'interrogation sur l'humain, une dimension de compassion. Il s'inscrit dans l'efficacité scientifique, il s'inscrit dans la bonne gestion de l'argent public. Il participe de l'ensemble de ces catégories, toutes différentes les unes des autres.

Propos recueillis par Christophe Pouthier

Connexité, directeur de la rédaction