Entretien avec Claude Évin

(retranscription intégrale)

Pouvez-vous nous présenter les Agences régionales de santé (ARS). Quel seront leur rôle, leurs missions, quelle sera leur place dans le système de soins de santé français ?

En créant des Agences régionales de santé (ARS), le législateur, le législateur a voulu donner plus de cohérence au pilotage de l'ensemble des politiques de santé dans une région. Non seulement le pilotage des établissements de santé comme c'était le cas avec les Agences régionales de l'hospitalisation (ARH) qui n'avaient compétence que sur les établissements de santé mais également celui de établissements médico-sociaux, qui étaient  jusqu'alors du ressort des directions départementales et régionales de l'action sanitaire et sociale, ainsi que de la médecine ambulatoire, qui ne dépend actuellement d'aucune administration de l'État : elle s'inscrit dans un cadre conventionnel avec l'assurance maladie. Si les ARS n'auront pas compétence sur l'ensemble de l'ambulatoire, elles doivent néanmoins faciliter l'implantation des professionnels de santé et régler le problème des déserts médicaux. Il existera donc un pilotage unique pour l'ensemble de l'offre de soins qui inclura, par ailleurs, la prévention sachant qu'on a trop souvent critiqué l'existence d'une séparation entre la prévention et le soin. Il inclura également la sécurité sanitaire. On disposera donc au niveau régional d'une entité unique qui traitera la veille et la sécurité sanitaire, la prévention, la promotion de la santé ainsi que l'ensemble de l'offre de soins : soins ambulatoires, établissements de santé et médico-sociaux. L'ensemble de ces pilotages bénéficieront d'une meilleure visibilité et d'une meilleure cohérence. Voilà ce que sont les Agences régionales de santé : si tous les problèmes de pilotage et de coordination ne se trouveront pas automatiquement réglées, elles représentent une institution qui possèdera une vraie capacité d'intervention au niveau régional.

Quelles seront leurs modalités concrètes d'intervention ?

Premier outil, la connaissance des besoins régionaux. Aujourd'hui, les Schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS), qui existent et qui vont être poursuivis, ne traitent que de l'organisation des établissements de santé, publics et privés. Nous n'avons aucune visibilité sur les besoins quant à l'implantation territoriale de soins de premier recours. Si l'on identifie aujourd'hui des territoires dans lesquels on ne trouve plus ni médecin, ni 'infirmière, ni kinésithérapeute, nous n'avons en revanche aucune visibilité sur les cinq ou huit ans à venir. Or, si l'on n'agit pas dès maintenant dans un certain nombre de territoires qui abritent des professionnels de 58-60 ans, on éprouvera des difficultés à les renouveler. Cette démarche, fondée sur la connaissance de la réalité du terrain, personne ne la met en œuvre réellement aujourd'hui. Les ARS auront cette vision puisque les Schémas régionaux d'organisation sanitaire nouvelle formule, que nous allons mettre en place, comprendront un volet d'identification des besoins en soins ambulatoires. Les réponses apportées ne seront pas exclusivement budgétaires : nous élaborerons, avec les collectivités territoriales, des solutions adaptées au terrain, des solutions articulées avec les hôpitaux locaux et les Établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), des solutions régionales.

Lors de la nomination des directeurs généraux d'ARS, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la Santé, a mis l'accent sur la lutte contre les déserts médicaux mais aussi sur l'amélioration du parcours de soins du patient…

Le patient est d'abord pris en charge par son médecin généraliste ; en cas de maladie importante, éventuellement grave, il sera dirigé vers une clinique, vers un hôpital ; il aura éventuellement besoin de soins de suite et de réadaptation ; il retournera à domicile, puis reviendra effectuer des séjours ponctuels dans tel ou tel type d'établissement. Cette organisation est une organisation assez cloisonnée. Nous devons donner plus de fluidité à la prise en charge. Les ARS peuvent y contribuer. Les ARS ne feront pas tout, je ne crois pas qu'il faille présenter les Agences régionales de santé comme la solution à tous les problèmes. Il est vrai néanmoins que nous pourrons mieux organiser les choses : très concrètement, j'envisage d'avoir, en Île-de-France, une démarche par projets. La prise en charge du cancer, nécessite un décloisonnement entre la prévention, l'ambulatoire, les soins de premier recours, les établissements de santé, les établissements médico-sociaux. La prise en charge des accidents vasculaires cérébraux, par exemple également. Nous devons effectivement développer une transversalité dans la prise en charge. Il faudra naturellement que les professionnels de santé s'organisent aussi sur le terrain. L'ARS impulsera une organisation, une politique, elle donnera de la visibilité à cette politique, elle contribuera à changer les comportements ; cela nécessite toutefois que les professionnels de santé changent eux-mêmes leur mode d'organisation et leur comportement. Voilà en quoi consiste l'organisation d'un parcours du patient, d'un parcours de soins.

Est-ce à dire que les hôpitaux locaux pourraient devenir des hôpitaux gériatriques, des hôpitaux davantage transversaux dans leur approche ?

On aborde souvent l'offre de soins en ayant simplement en perspective la salle d'opérations, l'activité chirurgicale, etc. Or les soins ne se réduisent pas à l'intervention chirurgicale. Un certain nombre de pathologies, qui requéraient il y a dix, quinze, vingt ou trente ans une intervention chirurgicale, font appel aujourd'hui à une intervention médicamenteuse ou à d'autres modalités de prise en charge. Les thérapeutiques évoluent : il faut que l'on ait des plates-formes de santé, qu'un hôpital se spécialise dans la prise en charge de telle pathologie médicale ou dans la prise en charge gériatrique. Le vieillissement de la population nous conduira à avoir besoin de ce type de plate-forme. Il ne faut pas stigmatiser les hôpitaux qui sont susceptibles d'abandonner une activité chirurgicale : cette activité chirurgicale doit être organisée de manière sophistiquée, plus sécurisée, du point de vue technique. Par ailleurs, si l'on excepte la chirurgie de jour, elle doit fréquemment être organisée pour fonctionner 24 heures sur 24, 365 jours par an. Elle ne peut donc être réalisée dans tous les établissements, ne serait-ce que pour des raisons de démographie médicale, de démographie des chirurgiens eux-mêmes. De l'autre côté, il est nécessaire de développer les activités médicales de demain. Il n'y a aucune démarche péjorative en la matière.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, lors de la nomination des directeurs généraux d'ARS, a présenté la prévention comme une priorité de la politique de santé. Quelle sera la politique de l'ARS d'Île-de-France dans le domaine de la prévention ?

D'une manière générale, les ARS vont intégrer en leur sein des activités qui étaient jusqu'alors portées par les Groupements régionaux de santé publique (GRSP), en charge des actions de prévention dans les régions depuis la loi de santé publique de 2004. Les ARS vont donc avoir la responsabilité d'organiser la prévention, en lien avec l'offre de soins. Prenons l'exemple du diabète : les actions de prévention ne doivent pas être traitées à l'écart de la prise en charge des soins ; il faut effectivement sur un tel sujet adopter une démarche transversale, liant la prévention et l'organisation des soins. Nous allons avoir à développer ce type de démarche. S'il y a des sujets en Île-de-France qui sont communs à l'ensemble des régions comme la prévention du cancer, d'autres sont plus spécifiques. C'est une région paradoxale, une région dans laquelle les indicateurs sont globalement plutôt bons, mais où l'on trouve des situations dégradées soit au niveau de populations, soit au niveau de l'accès aux soins. La population immigrée, sans papier et en grande précarité, est importante en Île-de-France, sans doute plus importante proportionnellement que dans bien d'autres régions. En matière de pathologie, les addictions sont particulièrement développées en Île-de-France : le taux de prévalence du Sida est important. Les raisons qui conduisent à cette situation sont multiples et diverses. Il faut naturellement adapter l'offre de soins à la réalité de cette population ; il faut tout autant développer des actions de prévention ciblées sur un certain nombre de ces populations. Au-delà des interventions générales déjà produites, nous disposerons de différents outils : on pourra par exemple développer, avec les collectivités territoriales, les contrats locaux de santé publique, prévus par la loi HPST et permettant de traiter efficacement tel ou tel problème, bien connu des communes ou des départements comme les problèmes touchant les populations en grande précarité, par exemple.

De tels contrats intégreront-ils également les associations de patients ?

L'ARS n'a pas pour vocation d'être un opérateur de prévention, d'être un opérateur de santé publique. C'est un maître d'ouvrage qui ne peut que travailler avec des associations, avec ceux qui agissent effectivement sur le terrain. L'ARS est là pour donner de la cohérence à ces diverses interventions. Je regarderai les programmes de prévention : d'un côté, le Groupement régional de santé publique a mené des actions importantes jusqu'à présent sur le Sida, sur le cancer et d'autres sujets de santé publique, de l'autre, on observe parfois une atomisation du crédit qui mérite quand même d'être revisitée. Ce qui est évident pour moi, c'est que les actions de prévention ne peuvent être conduites qu'en s'appuyant sur les acteurs de terrain que sont les associations.

Y compris les réseaux de santé ?

Y compris les réseaux de santé qui remplissent d'ailleurs une mission qui relève à la fois de la prévention, mais aussi de l'organisation des soins. C'est le cas par exemple des "Réseaux soins palliatifs" ou "Réseaux cancers".

L'Île-de-France abrite par ailleurs une institution historique, l'Assistance publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) qui achève la mise au point de son plan stratégique pour les prochaines années. Comment vont se structurer les relations entre l'ARS Île-de-France et l'AP-HP ?

Ça se passera simplement. L'Assistance publique est une institution qui a plusieurs vocations : une vocation internationale évidente, une vocation régionale éminente, mais aussi une vocation de proximité puisque sur Paris intra muros, il n'y a quasiment pas d'autres établissements hospitaliers que ceux de l'Assistance publique, hormis quelques établissements très spécialisés. Cette situation de quasi-monopole lui confère une vocation de proximité. Il faut donc que l'Assistance publique organise sa stratégie en se posant la question de la manière dont elle remplit ses différentes missions et dont, notamment sur les questions de proximité, elle exerce cette mission en relation avec les autres établissements. Qu'il s'agisse de Paris intra muros ou des départements dans lesquels elle est fortement implantée : je pense aux Hauts-de-Seine, à la Seine-Saint-Denis ou au Val-de-Marne. Dans ces implantations extérieures à la ville de Paris, il y a, peut-être encore plus qu'ailleurs, une articulation à organiser avec les autres établissements : établissements publics, établissements participant au service public ou établissements privés de manière à mettre en œuvre une organisation "optimale" tant de l'offre de soins en Île de France que des moyens mis à disposition de l'Assistance publique. Je mesure tout à fait les rigidités qui peuvent exister pour une institution aussi complexe que l'Assistance publique. Simplement, il faut aussi qu’elle se pose la question des moyens de fonctionnement dont elle bénéficie par rapport à des activités de même importance, développées dans d'autres établissements et qui, sur certains points, peuvent tout à fait être comparées à l'Assistance publique. Ce dialogue avec l'Assistance publique, il faut l'avoir en toute transparence. L'ARS a des compétences en la matière, il faut qu'elle les exerce et j'ai bien l'intention de les exercer. Sur les décisions à caractère budgétaire, cette compétence est partagée avec les ministères concernés, mais c'est le directeur de l'ARS qui est le premier destinataire des documents de l'Assistance publique quant à ses finances ou ses investissements, par exemple. J'ai donc bien l'intention d'avoir ce dialogue avec l'Assistance publique, prise dans sa totalité, c'est-à-dire pas seulement avec la Direction générale de l'Assistance publique, aussi en regardant comment les projets s'inscrivent dans une offre de soins régionale. Je répète, l'Assistance publique a des vocations diverses. Il est évident qu'il faut protéger ce qui relève de la vocation internationale, ce qui relève de la vocation de la recherche, ce qui relève de la vocation nationale. Mais il faut que, dans le même temps, on se pose la question de la réponse territoriale, de la réponse de proximité, de la réponse locale. Ce n'est pas simple, ce n'est simple pour personne, mais c'est évident qu'il faut que l'on ait ce dialogue avec l'Assistance publique.

Si l'Assistance publique est une institution forte d'une histoire, les ARS sont des institutions en devenir, l'ARS d'Île-de-France aura-t-elle un rôle de leader par rapport aux autres régions et quid de la coordination entre les ARS ?

Il est vrai que l'ARS d'Île-de-France sera la plus importante avec 18% tu total de la population française et, vraisemblablement, 1 200 – 1 300 agents. Ce qui se passe en Île-de-France a naturellement un écho au-delà de la région. Est-ce que ce sera un exemple, je n'en sais rien. En tous les cas, j'ai tout à fait conscience que la manière dont nous fonctionnerons en Île-de-France aura des effets au-delà de notre propre région. Concernant la coordination entre les différentes agences, la loi a prévu un Conseil national de pilotage des Agences régionales de santé présidé par la ministre de la Santé et la ministre chargée des personnes âgées et des personnes handicapées. Ce Conseil national de pilotage rassemble les services de l'État, les grandes directions du ministère de la Santé, l'assurance maladie et la Caisse nationale solidarité autonomie (CNSA), ainsi que l'ensemble des grandes institutions nationales concernées par les compétences de l'Agence régionale de santé. Pour ce qui concerne les ARS elles-mêmes, nous sommes pour l'instant dans la période de préfiguration. Nous n'avons pas encore pris la mesure des compétences que nous allons avoir à exercer à partir du mois d'avril prochain. Mais nous avons d'ores et déjà un certain nombre d'échanges puisque nous nous réunissons actuellement toutes les trois semaines pour travailler ensemble sur la manière dont nous organisons nos agences, les sujets auxquels nous sommes confrontés, les difficultés que nous rencontrons mais aussi les solutions que nous mettons en place. Il existe donc une coordination, qui se présente comme une coordination informelle. Les orientations de l'agence sont données par le Conseil national de pilotage.

Dernière question plus générale : la gériatre n'est-elle pas paradoxalement le parent pauvre de la médecine ? Le vieillissement de la population, la prédominance des maladies chroniques, le phénomène des polypathologies ne militent-ils pas pour un renforcement d'une médecine propre à la personne âgée, la gériatrie. Or, à titre d'exemple, on dénombre à l'AP-HP neuf professeurs des universités – praticiens hospitaliers (PU-PH) gériatres pour un millier de PU-PH au total quand 30% des lits sont occupés par des personnes de plus de 75 ans.

Vous avez raison, on va être poussé par l'évolution démographique et je pense que nous n'avons pas encore pris réellement la mesure des moyens que nous avions à offrir pour la prise en charge des personnes âgées. De plus, et c'est là l'intérêt des ARS, la prise en charge du vieillissement de la population ne relève pas uniquement de l'organisation des soins. Il s'agit réellement d'un sujet qui nécessite la mise en œuvre d'un autre mode d'organisation : il faut une démarche de type filière gériatrique et je compte la mettre en œuvre, en ce qui me concerne, au sein de l'Île de France. La gériatrie réclame une organisation transversale de manière à appréhender aussi bien la veille sanitaire que la sécurité sanitaire – souvenons de la canicule, les personnes âgées sont souvent des personnes fortement exposées à tous les risques – ou la prévention. La prévention du vieillissement de la population est l'un des sujets sur lesquels nous avons encore beaucoup de travaux à faire et actions à mener. C'est également une organisation ambulatoire : les personnes âgées doivent rester à leur domicile le plus longtemps possible, ce qui requiert la mise en place d'une organisation de la prise en charge à domicile. D'où la nécessité d'avoir des réponses qui passent par la démographie : celle-ci a souvent une empreinte territoriale, y compris en Île-de-France. Je pense à la Seine-et-Marne, je pense à des zones frontières de l'Essonne en particulier, sans exclure naturellement les zones urbaines. Mais, en ce qui concerne les zones rurales, il arrive souvent que les personnes âgées y vivent seules, isolées et bien souvent entre elles : les personnes actives ont rejoint d'autres zones et tant les médecins que les infirmières en sont absents. La réponse à la question territoriale passe donc également par la prise en compte des besoins des personnes âgées. Il faut également une prise en charge en établissements de santé en veillant à ce que la personne âgée se retrouve pas dans un service de médecine active lorsqu'elle a besoin d'une prise en charge de type prise en charge d'accompagnement ou dans un service de chirurgie parce qu'il n'y a plus de place et qu'elle a été mal dirigée à l'intérieur de l'hôpital. Il y a donc tout un travail à faire, en lien naturellement avec le domaine médico-social.