La décentralisation : un acquis et un maquis
Olivier Schrameck, Conseiller d’Etat, professeur associé à l’Université Paris 1 Panthéon Sorbonne, a rappelé dans le premier débat les grands principes de la territorialité, revenant notamment sur les tout débuts de la décentralisation en 1982, menée par Gaston Deferre, (on rappellera qu’Olivier Schrameck appartenait alors au cabinet de Gaston Deferre). Selon lui, parmi les failles à relever dans cette démarche « courageuse car à contre-courant » : le refus de choisir entre le département et la région, la tentation des transferts de charge, l’ambiguïté du contrôle de l’égalité, l’absence de réforme profonde des finances, le refus de la diversité institutionnelle. Cependant, « la décentralisation, c’est un acquis ! », a souligné Olivier Schrameck… Mais, ajoutera-t-il plus loin, la décentralisation est aussi devenue un « maquis » inextricable  dans lequel « on a ajouté des institutions aux institutions, des compétences aux compétences… ». « Plus que jamais, a-t-il souligné à propos de la réforme en cours, gouverner, c’est choisir ! Il faut privilégier certains échelons : la région et l’agglomération sont les deux circonscriptions de demain, même s’il ne s’agit pas de supprimer les autres. Parmi les pistes suggérées par le Conseiller d’Etat : caractériser les compétences de chacun, associer différentes collectivités, revivifier les fonctions électives… et ne pas avoir peur d’expérimenter en acceptant de revenir sur ces expérimentations si besoin est.

Deux couples pertinents de collectivités locales
En réponse, Eric Doligé, sénateur, Président du Conseil général du Loiret, a parlé de « clarification » - comment faire pour que le citoyen s’y retrouve et que cela coûte moins cher ? - et a évoqué le risque de difficultés relationnelles entre l’Etat et les collectivités, du côté des finances : « l’Etat local a de moins en moins de moyens tandis que les collectivités en ont davantage ». Le sénateur maire de Meung-sur-Loire a envisagé l’émergence de deux couples pertinents de collectivités locales : d’une part le couple communes-intercommunalités, d’autre part le couple département-région, tout en soulignant la nécessité de clarifier les compétences entre les deux couples et au sein de chaque couple, chaque élu devant accepter de ne plus être compétent dans tous les domaines.

Pour le meilleur et pour le pire ?
Le deuxième débat, sur le thème de la territorialité de la santé, a réuni Elisabeth Hubert, ancien Ministre de la Santé, présidente de la Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile, et Edouard Couty, ancien directeur de l’hospitalisation et de l’offre des soins, Conseiller Maître à la Cour des Comptes. A propos du projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires », l’ancienne ministre a relevé que le choix des termes contenus dans le titre de la future loi reflète une réelle volonté que tout patient puisse avoir un accès aux offres de soins quel que soit l’endroit du territoire où il se trouve. Parmi les points forts du projet : les Agences régionales de santé (ARS), qui devraient avoir autorité pour définir un vrai schéma hospitalier et répondre aux réels besoins médico-sociaux ; la mise en place de « vrais patrons » à la tête des établissements hospitaliers : « Fini les hommes orchestres aux multiples casquettes multiples !» a-t-elle déclaré en substance. Son regret : une présence plus que modeste de la prévention dans la deuxième version du projet de loi. Ses inquiétudes : la tentation pour l’Etat d’une reprise en main à plus ou moins long terme des ARS. Ces dernières, par ailleurs, sauront-elles résister aux pressions des élus locaux ? Enfin, une floraison d’amendements ne risque-t-elle de modifier profondément l’esprit de la loi et d’en amoindrir l’ambition ?

Accorder les paradoxes
Revenant sur le titre du projet, Edouard Couty y voit une bonne illustration d’un souci de proximité, d’accès facile aux soins. Il a souligné tout à la fois le lien très fort existant entre l’hôpital et la commune et le caractère régalien de la Santé, notamment dans la prévention des grands risques. « L’Etat, a-t-il ajouté, a largement la main sur l’organisation de l’accès aux soins sur le territoire ». Autre « paradoxe » : l’objectif d’une approche de proximité, la volonté d’être plus proche du citoyen versus un souci de régulation et de maîtrise des coûts. Les efforts menés jusqu’alors pour réaliser à la fois une bonne répartition de l’offre et la maîtrise financière ont échoué (autonomie des établissements, responsabilisation des acteurs de terrain…) : l’inégalité d’accès aux soins est aujourd’hui une réalité dans notre pays – on parle de « déserts médicaux » -  la maîtrise des dépenses est actuellement hors de portée. Pour Edouard Couty, les principaux enjeux du projet de loi se situent au niveau de la gouvernance des établissements de santé, la réaffirmation de la Région comme niveau de mission territoriale des questions de santé, la création des Agences régionales de Santé. Questions : qui va piloter le système au sein du couple « Région / Assurance maladie » ? Quelle sera la place des collectivités locales ? Comment rééquilibrer notre organisation des soins, actuellement tournée exclusivement vers le curatif ? Quid de la dimension préventive, de l’éducation thérapeutique, et des politiques de santé publique ?