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Lundi 18 Fevrier 2013

Restructurations et gouvernance des hôpitaux : deux rapports pointent les difficultés rencontrées

Le domaine hospitalier a fait l’objet, en février, de deux rapports successifs : le premier, dans le cadre plus général du "Rapport public annuel 2013" de la Cour des comptes, le second, au titre empreint de sobriété "L’hôpital", signé par l’Inspection générale des Affaires sociales (IGAS), tous deux remis au président de la République, au Parlement et au Gouvernement. Le premier met l’accent sur le besoin d’une action publique "mieux centrée sur les territoires pertinents" dans un chapitre sur les restructurations hospitalières, le second, se focalisant sur une dizaine de questions d’actualité sur l’hôpital, pose tout particulièrement celle de sa gouvernance.

Des restructurations laborieuses

"La répartition des hôpitaux sur le territoire résulte souvent d’héritages historiques qui ne correspondent plus aujourd’hui ni aux besoins des bassins de population, ni même parfois aux normes de sécurité sanitaire", relève le rapport de la Cour des comptes, qui note par ailleurs que, malgré les quelques restructurations qui ont eu lieu ces quinze dernières années, la "recomposition reste aujourd’hui inachevée et imparfaite". D’ailleurs, remarquent les Sages de la rue Cambon, déjà dans le chapitre "Les restructurations hospitalières" du Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2008, ils avaient estimé "décevant" le bilan desdites restructurations sur la période 1999-2007, les qualifiant à l’époque de "peu nombreuses et laborieuses".

La Cour avait alors apprécié les différents outils pour conduire une politique de restructuration "ambitieuse et volontariste", entre les mains, à l’époque, des agences régionales d’hospitalisation (ARH) : planification, délivrance d’autorisations d’activité, respect de normes.

Autre outil, avec une forte propension à inciter aux restructurations, la tarification à l’activité (T2A) agissant comme un "révélateur d’une activité insuffisante, limitant les capacités à investir voire à assumer des coûts de fonctionnement croissants, au risque d’une dégradation de la qualité des soins et de « perte de chance » pour les malades". Levier d’action supplémentaire, l’évolution de la démographie médicale "rend de plus en plus difficile le recrutement dans certaines spécialités, dont la chirurgie et l’anesthésie réanimation, obligatoires pour faire fonctionner un bloc opératoire". Au final, la Cour soulignait que "les restructurations d’établissements ne sauraient se limiter à une fusion ou à des regroupements de nature administrative, mais devaient se traduire par une réorganisation des activités de soins fondées sur un projet médical de territoire".

La notion de restructuration hospitalière, pouvant prendre au total plusieurs formes, définies par la Cour :
- "une réorganisation des services pour les adapter à la demande, aux nouvelles techniques et à la démographie médicale ;
- une fermeture de services du fait d’un non-respect de normes ou d’une activité trop faible, qui peut déboucher sur la reconversion d’un site, un transfert d’activité sur un autre établissement, ou la construction d’une structure neuve regroupant les anciennes activités des établissements fermés ;
- plus largement, une amélioration de la qualité de l’offre de soins aux meilleurs coûts sur un territoire de santé, dans une logique de coopération et de partage d’activités entre établissements".

Quelque cinq années plus tard, force est de constater que les obstacles sont tout aussi nombreux : "réticences, souvent amplifiées par les communautés médicales et hospitalières elles-mêmes, les populations et les élus, à accepter les fermetures de services, malgré des niveaux d’activité insuffisants, susceptibles d’affecter la sécurité des interventions de santé, ou encore les contraintes liées à la démographie médicale qui touchent particulièrement la chirurgie et l’anesthésie-réanimation". Un contexte, qui, selon les Sages, est encore aggravé par un "processus de décisions défaillant des établissements, comme des tutelles, qui se traduit par des retards, des hésitations, voire des choix contestables qui peuvent se révéler inadaptés lorsqu’ils débouchent sur des réalisations concrètes".

Par exemple, les agences régionales de santé (ARS), qui ont succédé en 2010 aux ARH, "n’utilisent pas complètement les outils juridiques et de gestion à leur disposition". Avec notamment pour conséquences des restructurations "au coup par coup, au gré de décisions peu cohérentes et d’une évolution subie de la démographie médicale, sans analyse globale de l’activité des nouvelles structures au sein d’une offre de soin territoriale".

La preuve par trois

Diagnostic confirmé par de récents contrôles effectués par les chambres régionales des comptes à l’occasion de trois opérations menées par les hôpitaux de Perpignan, dans les Pyrénées Orientales (1.151 lits), du Nord-Deux-Sèvres dans les Deux-Sèvres (316 lits) et d’Albertville-Moutiers en Savoie (544 lits). Aux mêmes causes les mêmes effets : définition insuffisante des objectifs, processus de mise en œuvre longs, complexes, atermoiements nombreux, le tout sur fond de démonstration non convaincante de l’efficience de l’offre de soins… ont ainsi conduit à des dérives financières comme à Perpignan, à des décisions incohérentes comme dans la vallée de la Tarentaise ou encore dans les Deux-Sèvres "où trois hôpitaux proches de faible activité pourraient coexister avec un quatrième hôpital conçu à l’origine pour les regrouper entièrement", selon les propos de Didier Migaud, Premier président de la Cour des comptes, lors de la présentation du rapport à la presse.

Ce qui a conduit la Cour, d’une part, à persister dans ses recommandations de 2008 "visant à relancer et à rationaliser les plans de restructuration" en insistant sur la "nécessité pour les services de l’Etat de définir des objectifs nationaux de restructuration hospitalière, de renforcer les moyens d’action des ARS et de soutenir leurs arbitrages", d’autre part s’agissant des trois projets étudiés par les chambres régionales des comptes, à formuler les deux recommandations suivantes : "redéfinir les projets existants en les intégrant dans une démarche rigoureuse et cohérente prenant en compte la globalité de l’offre et de la demande locales de soins ; veiller à ce que les projets de restructurations dégagent effectivement toutes les économies de fonctionnement dont elles offrent la possibilité".

L'hôpital en dix questions

La première partie du rapport de l’IGAS sur l’hôpital est consacrée aux réponses aux dix questions suivantes : quel rôle et quelle place pour l’hôpital dans le système de santé en France ? Le tissu hospitalier est-il satisfaisant ? L’exigence économique à l’égard des établissements de santé est-elle trop forte ? La contrainte financière est-elle bien répartie ? La tarification à l’activité pousse-t-elle les hôpitaux à délivrer trop de soins ? Les réformes du financement et de la gouvernance ont-elles eu des effets bénéfiques pour les hôpitaux ? Comment connaître et promouvoir la qualité des soins ? Comment améliorer la sécurité et la maîtrise des risques dans les établissements de santé ? Quelle place pour l’usager de l’hôpital ? Sait-on mettre à profit tout le potentiel des ressources humaines hospitalières publiques ?

Questions de pilotage

Si l’IGAS cite un sondage publié en février 2012 par la Fédération hospitalière de France (FHF) selon lequel l’hôpital donne aujourd’hui satisfaction à 86 % des Français, elle n'en souligne pas moins le besoin d’améliorations "tant en termes de pilotage de la qualité des soins que d’efficience de la dépense". Elle propose un certain nombre de pistes nécessitant "une gouvernance adéquate de la politique hospitalière".

Pour les Sages de la rue Cambon, il s’agit d’aller "au bout de la logique de la réforme des pôles, en déconcentrant réellement la gestion et en clarifiant les responsabilités au niveau des pôles". De même, il est nécessaire de "conforter les outils de gestion, les processus de délégation et les systèmes d’information encore insuffisants et pourtant indispensables aux changements que les réformes entraînent". Enfin, il est essentiel de "lever certains freins existants en matière de gestion des ressources humaines/GRH".

Gouvernance et gestion des ressources humaines

Autre question abordée, celle du lien entre nouvelle gouvernance et gestion des ressources humaines. Celle-ci est à rénover, recommande l’IGAS, "afin qu’elles soient en cohérence avec l’objectif des [autres] réformes". C’est ainsi qu’elle préconise la réduction des "rigidités" afin de mettre fin à des "situations abusives". Cela concerne le recrutement, la rémunération et la gestion de la vie professionnelle, "non seulement des équipes de direction et administrative, mais également des professionnels de santé".

Parallèlement, les conditions de travail et la santé des personnels hospitaliers doivent faire l’objet d’une "attention accrue", ce au profit d’une meilleure qualité des soins, celle-ci étant directement liée à celle de la qualité de vie au travail, caractérisée notamment par la réduction de l’absentéisme et l’amélioration de l’attractivité des métiers hospitaliers "à l’entrée dans la vie professionnelle mais aussi pendant le déroulé de celle-ci".

Selon l’IGAS, "une gestion rénovée [des ressources humaines] est à construire autour de thèmes peu abordés : l’organisation du travail dans l’unité de soins, le fonctionnement en équipe et la construction d’un collectif de travail intégrant les médecins, la possibilité de débats d’équipe sur le contenu du travail, les modalités d’arbitrage entre les sollicitations multiples et des discussions sur les situations de souffrance et de fin de vie, la formation continue".

Aller plus loin

Le rapport annuel 2013 de la Cour des comptes

Le rapport de l’IGAS

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