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Mardi 15 Septembre 2015

Le rapport de la Cour des comptes qui fait douter de la réforme de santé

Le déficit de l’assurance maladie continue d’augmenter pour s’établir à 7,2 milliards d’€ en 2015, alors que depuis 2012, 19,1 milliards d’€ de recettes supplémentaires ont été mobilisés pour tenter de le réduire. Conformément aux engagements politiques de réduction des charges sociales, la Cour des comptes souligne l’absence de soutenabilité du modèle actuel.

Le long rapport de la Cour des comptes est articulé autour de deux axes complémentaires : un objectif, la « régulation plus vigoureuse des postes de dépenses particulièrement dynamiques », et des moyens fédérés dans une réforme ambitieuse du système de santé.

La réforme du système de santé est fondée sur un changement de politique : trop dirigée vers l’hôpital, une réorganisation est nécessaire pour assurer l’égalité d’accès à des soins de qualité.

Premier constat : la place prépondérante des hôpitaux dans notre système de santé. Les soins à l’hôpital représentent 37 % de nos dépenses de santé et la Cour dénombre « 40,6 établissements de santé pour un million d’habitants, alors que la moyenne de l’OCDE s’élève à 29,5 ». De plus, si le nombre de lits diminue dans nos hôpitaux (comme partout en Europe), les effectifs du personnel médical et non médical hospitalier a augmenté de 16 % (soit 180 000 personnes) entre 1995 et 2009. Ces données sont variables selon les territoires… mais moins qu’en matière de médecine libérale.

Le second constat du rapport porte sur les « écarts de densité départementale vont du simple au double pour les médecins généralistes, de 1 à 7,5 pour les spécialistes pris dans leur globalité et de 1 à 3,5 pour les chirurgiens-dentistes. Pour les infirmiers, l’écart va de 1 à 9 suivant les départements. » Une telle disparité de la répartition de l’offre de santé renforce les effets d’une organisation des soins de proximité inaboutie. L’échec de la structuration interprofessionnelle des soins de premier recours du fait de l’absence de rémunération des équipes plutôt que par professions n’a pas été surmonté par des politiques volontaristes.

En d’autres termes : la santé en France n’est pas égalitaire et coûte très cher.

Le projet de loi de Santé, qui est actuellement examiné par le Sénat, reprend les grandes orientations des politiques précédentes. La coopération entre les acteurs de santé est un des fils rouges des futurs parcours de santé, par la mise en place de « communautés professionnelles territoriales de santé » et de « contrats territoriaux de santé. » Cette approche est critiquée par le rapport, en cela que « son impact sur la recomposition territoriale de l’offre de soins n’apparaît pas déterminant, voire dans tous les cas pertinent. Fréquemment, les coopérations entre établissements de santé constituent en effet un moyen d’éviter des restructurations plus profondes, en apportant des réponses ponctuelles à des difficultés de nature structurelle. Elles ne peuvent à elles seules résoudre les difficultés auxquelles une partie du système de soins est confrontée et qui conjuguent, bien souvent, déclin démographique, faiblesse de la densité médicale et isolement géographique. »

La Cour des comptes renouvelle à cet égard ses recommandations en faveur d’une plus grande fermeté dans la politique menée. Ainsi, la répartition des professions de santé et en particulier des médecins pourrait être rééquilibrée par un conventionnement conventionnel tout en développant des aides financières afin de décloisonner l’offre de soins entre établissements et ville et concourent à une prise en charge intégrée des parcours des patients.

La réforme à mener pourrait avoir pour cap… le modèle allemand, loué par la Cour en conclusion de son rapport. En particulier, les « règles strictes [instaurées] dans le contrôle de certaines dépenses sectorielles permettent en définitive à toutes les parties prenantes du système de santé d’en retirer des bénéfices, qu’il s’agisse des médecins, par des revenus élevés, des patients, qui bénéficient de niveaux de prise en charge appropriés et de tarifs respectés et des entreprises et des ménages qui en assurent le financement, parce que ces disciplines contribuent à l’équilibre financier de l’assurance maladie en prévenant ainsi le poids très lourd du financement de la dette sociale. »

Aller plus loin :

Le projet de loi de Santé discuté au Sénat

 

 

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