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Mardi 11 Juin 2013

Quelles solutions au désert médical français ?

L’expression "désert médical" semble très bien traduire des disparités importantes dans l’aménagement du territoire de santé. Les études, et notamment un rapport de février 2013 remis au Sénat, soulignent que ce problème ne tient pas dans le nombre national de médecins et de personnels soignants. La France compte 330 médecins pour 100.000 habitants, soit un taux supérieur à la moyenne de l’OCDE. Et pourtant, selon une enquête IFOP de 2011, 38 % des Français interrogés déclarent avoir déjà renoncé à des soins en raison de la faible accessibilité d’un médecin généraliste (ce taux montant à 58 % pour un spécialiste).

Cette tendance inquiétante risque de se renforcer comme le souligne le dernier rapport en date. En effet, les Français sont de plus en plus demandeurs de soins, comme en témoigne le doublement des dépenses de santé entre 1970 et 2011, puisque 12% du PIB est consacré à de telle dépense, contre 5,6 il y a quarante ans. Le vieillissement de la population renforce ce phénomène. Or, les zones les moins bien dotées en médecins sont aussi celles où le vieillissement de la population est le plus important : le nombre de médecins lui-même passerait de 208.000 en 2006 à 188.000 en 2019.

De nouvelles pratiques émergent également : les jeunes médecins exercent très peu dans le cadre libéral (10 %) auquel ils préfèrent le salariat (68 %) et le remplacement, qui donne plus de souplesse et une meilleure rémunération. Par ailleurs, 60% des jeunes médecins n’envisagent pas d’exercer à la campagne.

Les discussions au Sénat seront sans doute plus tournées vers les solutions que vers un bilan, qui bien qu’inquiétant, est déjà connu. Les solutions sont diverses, mais toutes tiennent en l’implication des pouvoirs publics.

Les collectivités territoriales pourraient  ainsi généraliser les initiatives de maisons et de pôles de santé. Les maisons de santé pluri-professionnelles permettent de réunir dans un même lieu des médecins, des infirmiers et d’autres professionnels médicaux libéraux. Ce regroupement traduit de nouvelles manières d’exercer, souvent en cabinet, qui permet plus de souplesse sur les horaires et un spectre professionnel plus large. L’exercice pluri-professionnel peut aussi avoir lieu hors de murs communs, au sein d’un réseau, dit pôle de santé. Ces structures sont en plein développement : actuellement quatre cent, mille nouvelles initiatives sont en cours. Le rôle des pouvoirs publics locaux sont primordiaux pour cette initiative, notamment dans la fourniture des locaux : elle permettrait de créer ou d’attirer des personnels de santé dans des zones en voie de désertification. Par contre, le rapport de 2013 souligne que cette initiative n’est pas efficace dans les zones déjà désertées.

Une autre solution pourrait d’étendre les dispositifs de contrôle actuellement en œuvre pour d’autres professionnels de santé. L’installation des pharmaciens est ainsi réglementée depuis 1949, ce qui a permis de développer un maillage intense du territoire en pharmacies. Les infirmiers libéraux ont vu récemment leur installation être réglementée ce qui a permis d’améliorer sensiblement leur présence sur les territoires les moins attractifs.

Parmi les échecs, les  avantages fiscaux ou financiers existant ne rencontrent pas le succès espéré.  Les exonérations d’impôt sur le revenu ou sur les sociétés dans les zones en difficulté ont surtout abouti a des effets d’aubaines sans réelle installation de médecins dans ces zones. Le contrat d’engagement du service public a lui aussi connu un échec cinglant puisque moins de la moitié de ceux proposés ont été signés.

Le rapport de 2013 avançait seize propositions pour lutter contre les déserts médicaux. Elles étaient réunies selon trois orientations :

- Faire évoluer les études de médecine, notamment en modifiant les critères d’entrée, ce qui permettrait de démocratiser la profession, en diversifiant l’enseignement et en rendant obligatoire des stages de médecine générale,

- Mettre en place une politique d’accès aux soins, en créant par exemple, à l’échelle du département une commission de la démographie médicale ou des maisons de santé pour favoriser l’exercice pluri-professionnel,

- Clarifier et promouvoir les mesures incitatives, avec un conventionnement effectif et une obligation d’exercice pour les jeunes médecins spécialistes dans les hôpitaux des chefs-lieux des départements sous dotés. Les étudiants en médecine devraient être informés très vite de telles mesures pour favoriser la transparence du dispositif.

 Le débat pourrait être houleux, mais des solutions sont déjà avancées. Reste qu’il ne s’agit que d’un débat et non d’un projet ou d’une proposition de loi. Peut-être des sénateurs profiteront de ces échanges pour élaborer un avant projet.

Aller plus loin :

Rapport d´information fait au nom de la commission du développement durable, des infrastructures, de l’équipement et de l’aménagement du territoire, en conclusion des travaux du groupe de travail sur la présence médicale sur l’ensemble du territoire, février 2013

 

 

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