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Jeudi 28 Janvier 2016

Philippe Marin : « Le système de santé se réorganise complètement autour du patient, de l’usager ou de la personne prise en charge »

Philippe Marin est directeur des études de l'EHESP, professeur associé de droit public à l'IPAG de l'Université de Rennes-I et docteur en droit.

1 – Quelle évolution des parcours de santé la loi instaure-t-elle ? Quels sont les points à éclaircir par voie réglementaire ?

Philippe Marin : La loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016, vient véritablement rénover et structurer les modes de réponses aux besoins de santé de la population et de prise en charge.

Cette évolution repose sur la mise en place de parcours de santé. Le système de santé se réorganise complètement autour du patient, de l’usager ou de la personne prise en charge. Nous passons d’une logique quasi exclusive de  dimension institutionnelle dans la réponse à ces besoins, par ailleurs mieux définis et priorisés sur un plan stratégique,  à la constitution de véritables parcours de prise en charge permettant de répondre aux  besoins de santé.  Nous assistons en quelque sorte à une inversion totale du schéma de réforme. Je noterai à titre d’exemple, l’important volet de politique de santé publique qui constitue finalement la définition des objectifs à atteindre en termes d’amélioration de l’état de santé de la population. La dimension institutionnelle de l’organisation, la véritable « machinerie institutionnelle » se trouvent ainsi définies dans une logique directe et exclusive de réponse aux besoins de santé.

En second lieu, cette loi est extrêmement importante puisqu’elle marque la fin définitive de la réintégration de la conception sanitaire, sociale et médico-sociale dans la réponse aux besoins de santé. La boucle est bouclée, et notre système de santé entend apporter une réponse aux besoins de santé au sens de la définition contenue dans la constitution de l’Organisation mondiale de la santé de 1946 est confirmée par la déclaration de la conférence d’Alma-Ata de 1978.

Les points qui vont devoir être précisés, portent  sur les mécanismes d’organisation institutionnelle de cette réponse coordonnée aux besoins des besoins. Beaucoup de questions d’organisation entre les différents intervenants, relatifs aussi bien aux modalités de prise en charge, qu’aux  questions de financement restent à préciser par la voie réglementaire. Mais je le répète, nous sommes en présence d’une réforme aboutie permettant d’articuler le système autour de la réponse aux besoins en santé dans une acception globale et cohérente. De ce point de vue, on notera avec beaucoup d’intérêt la création de service public d’information en direction des usagers contribuant ainsi à créer si vous me permettez le terme véritable « GPS » de notre système de santé à la disposition de la population.


2 – Peut-on parler d’une réorganisation territoriale des politiques de santé, notamment avec la définition d’une politique de santé nationale, de projets régionaux de santé et les groupements hospitaliers de territoire ? Et que traduit-elle ?

Ph. M. : Je pense que la question centrale  n’est pas celle de la réorganisation territoriale des politiques de santé , préexistante dans ses fondamentaux par ailleurs,  mais celle de la réponse coordonnée, organisée dans un cadre territorial permettant de satisfaire les besoins de santé de la population. Bien évidemment, la dimension organisationnelle intervient mais elle n’est plus première ou préalable, comme ce que nous avions pu enregistrer dans les réformes successives qui sont produites antérieurement. La loi de modernisation de notre système de santé  est ainsi caractérisée par la définition d’une véritable stratégie en santé, déployée et déclinée opérationnellement. Le cadre territorial constitue  le ressort principal de cette action engagée,  associé au niveau de soins. Je note en particulier  la confirmation de la définition du premier et du deuxième recours,  inaugurée par les dispositions législatives antérieures, et qui est désormais confortée.
Sur le plan de la mécanique institutionnelle ces évolutions se trouvent traduite par la création d’une dimension stratégique du projet régional de santé dans sa partie cadre d’orientation stratégique, et la réunification de l’ensemble des schémas et plan d’actions dans le Schéma régional de santé qui est lui fixé pour 5 ans.

Il y a là un aboutissement institutionnel, qui est tout à fait en ligne, avec la création des parcours de santé que j’évoquais ci-dessus. En ce sens, il existe une double approche de cette réforme : fondatrice sur le plan de l’avènement d’une stratégie nationale de santé, et réformatrice quant aux modalités de réponse institutionnelle aux besoins de santé.

3 – L’émergence d’une plus forte prise en compte des usagers (création d’une Union nationale des associations agréées d'usagers du système de santé, volonté de mieux informer et accompagner les usagers…) dans la loi va-t-elle faire évoluer la gouvernance du système de santé ?

Ph. M. : La loi de modernisation de notre système de santé, vient capitaliser les évolutions enregistrées dans une véritable intégration des usagers à l’organisation et au fonctionnement de notre système de santé. On peut considérer, que ce point constitue une tendance lourde dans l’évolution de notre système de santé, engagée depuis la création de la reconnaissance de droits individuels dévolus aux patients, confortée par l’avènement de la démocratie sanitaire à partir des réformes intervenues à la fin des années 1990 et au début des années 2000.

La création d’une Union nationale agréée d’usagers ou plutôt la possibilité de création de cette institution prévue par la loi va tout à fait dans le même sens. Je noterai aussi la mention législative de la présence de représentants des usagers dans chacune des instances décisionnelles des agences sanitaires au sens large. Il sera intéressant de suivre la logique d’appropriation de ce dispositif prévu par la loi, par les pouvoirs publics eux-mêmes et par les différents acteurs du système de santé au premier chef desquels, les représentants des usagers.

4 – La place de l’innovation dans la santé est affirmée par la loi, tant dans le service que dans la formation. Dans quels domaines va-t-elle particulièrement être utile ? Au sein de l’EHESP, quelle place faites-vous à l’innovation ?

Ph. M. : Pour commencer par le dernier point de votre question, je vous préciserai que l’innovation pédagogique dans la transmission des savoirs des connaissances et dans l’acquisition des compétences par les personnes formées au sein de notre établissement, constituent l’un des piliers de notre contrat d’objectifs et de performance 2014-2018 signés conjointement avec le ministère chargé de l’Enseignement supérieur et le ministère  des Affaires sociales, de la Santé et Droits des femmes.

La loi de modernisation de notre système de santé apporte un éclairage intéressant en approfondissant la place du Développement professionnel continu, dans le dispositif de formation et en développant une réelle logique de coopération entre les professionnels de santé, assise sur un dispositif de formation. L’innovation, c’est aussi la poursuite de la réflexion, et de la modernisation déjà engagée des rapports entre les différents professionnels de santé pour permettre d’assurer une réponse coordonnée et cohérente aux besoins de santé de la population. De ce point de vue, l’affirmation d’objectifs stratégiques dans le titre par études de la loi me paraît tout à fait centrale. D’une part dans la réaffirmation de la place de l’État dans la définition et la conduite de la politique de santé de notre pays,  avec pour corollaire l’alignement stratégique de l’État et de l’assurance-maladie et d’autre part l’intégration dans une dimension législative d’objectifs de santé publique à atteindre, objectifs qui étaient déjà existants notamment au travers des plans de santé publique.
Il y a toutefois deux  limites à cette analyse ; nous sommes dans la première phase de définition de la politique de santé qui va devoir être complétée à la fois sur le plan législatif et réglementaire. Un nombre significatif d’ordonnances, de décret en Conseil d’État, de décret et d’arrêtés  vont devoir être produits.

En second lieu, la question du jeu institutionnel des différents acteurs concernés par cette loi de modernisation permettra  d’éclairer aussi ce que nous allons réaliser de façon collective pour décliner et faire vivre cet important qui fait partie désormais de notre paysage législatif.

Propos recueillis par Pablo Hurlin-Sanchez

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