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Lundi 26 Janvier 2015

Maternités : l'alerte de la Cour des comptes sur la démographie médicale

La démographie médicale menace ouvertement le système des maternités. Le rapport très critique de la Cour des comptes envers les plus petites maternités prend sa source dans des faits liés à la situation démographique tant au sein de la fonction publique hospitalière que dans les hôpitaux et maternités privées.

Le contexte et la tendance nationale depuis les années 1970 est celui d’un renforcement des grands pôles d’obstétrique, selon un schéma visant à mieux traiter les accouchements à risque, avec la disparition progressive des maternités qui comptent moins de 300 accouchements par an. Des dérogations ont été accordées pour les petites maternités situées dans des zones reculées en termes géographiques. La Cour des comptes critique à cet égard le manque de contrôle sur ces petites structures alors que les risques sanitaires y sont importants.

Les arguments de la Cour des comptes se portent sur le plan de la disponibilité des personnels hospitaliers. Du fait de l’âge mais aussi du peu d’appétence des jeunes médecins (pédiatres, gynéco-obstétriciens et anesthésistes-réanimateurs) pour les zones rurales ou difficiles d’accès, les structures les moins fréquentées perdent leurs capacités opérationnelles (ou peut-être s’agit-il d’un « cercle vicieux » : les parturientes préférant s’engager à accoucher ailleurs par crainte d’absence de personnel ?). Les chiffres parlent d’eux-mêmes : entre 2007 et 2012, l’évolution des équivalents temps pleins totaux affectés en secteur de naissance, seul le nombre de sages-femmes et d’infirmier-puériculteur est en hausse. Entre 2004 et 2012, soit à partir de l’entrée en vigueur réelle des décrets de 1998 qui régissent le nouveau système de soin pour la maternité, la baisse des effectifs hors infirmiers est plus marquée.

Les questions financières, cœur du rapport de la Cour des comptes, sont importantes en période de rationalisation des comptes publics. La fermeture des « petites » maternités ne semble pas avoir un impact important dans les économies à réaliser. Si la Cour des comptes insiste sur les risques sanitaires portés par certaines d’entre elles, elle critique le manque de stratégie des agences régionales de santé, dont le comportement est décrit comme « attentiste » ainsi que des pilotages financiers déficients (absence de comptabilité analytique, programmes d’investissements inadaptés).

Plus qu’une solution, les fermetures brutales et mal anticipées des maternités sont considérées comme des risques par la Cour des comptes, que celles-ci « soit à l’initiative des agences régionales de santé devant des problématiques de manque de sécurité [ou de] fragilité des équipes médicales […] soit à l’initiative des établissements eux-mêmes, notamment privés, confrontés à des déséquilibres financiers qui les conduisent à réorienter leurs activités. »
Les magistrats de la rue Cambon plaident pour une réforme en profondeur de cette politique publique : « Il apparaît ainsi indispensable que les pouvoirs publics élaborent au plan national un schéma cible de moyen terme de l’organisation des maternités sur le territoire, qui oriente, à un horizon d’une dizaine d’années au moins, de manière plus volontariste l’action des agences régionales de santé. […] Sa préparation devrait être notamment l’occasion d’une réflexion à nouveaux frais sur le seuil d’activité des établissements – le seuil actuel de 300 accouchements pouvant être le cas échéant réévalué à la hausse –, sur le bon dimensionnement et la correcte articulation des différents types de maternités – qui doit être déterminée en fonction des besoins et non des structures existantes – , et sur un modèle économique permettant la soutenabilité de l’activité ,obstétricale pour les établissements et incitant dans le même temps à des gains d’efficience indispensables. »

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